Il 20 Novembre dello scorso anno un seminario sulla comunicazione presso il Dipartimento di Scienze Economiche dell'Università degli Studi di Brescia suscitava un profondo interesse fra i discenti, ma sanciva anche il rapporto di collaborazione fra i due docenti e sostanzialmente fra la psicologia e l'economia. Due materie apparentemente molto distanti trovavano un importantissimo punto di convergenza rappresentato dallo studio dei fattori economici nella comunicazione.
Attraverso questo sodalizio scientifico si cerca di individuare nella comunicazione un importante fattore di costo nella spesa sanitaria. La comunicazione entra a far parte dell'ottimizzazione dei costi nella sanità ed in particolare nella relazione medico-paziente.

La comunicazione
Il termine si origina nel 13.mo secolo come sviluppo del latino communicatio-onis. Le accezioni principali sono due. La prima si riferisce all'azione e all'effetto del comunicare: il rendere noto, diffondere una notizia. Più in specifico si parla di comunicazione di massa quando vengono diffuse informazioni, contenuti culturali, simboli, attraverso quelli che sono stati definiti mass-media cioè giornali, riviste, manifesti, radio, televisione, cinema, capaci di raggiungere vastissimi settori di popolazione. Con la seconda accezione si definisce l'essere in contatto, in collegamento, anche ciò che serve a collegare. Quindi il contatto telefonico, via internet oppure il collegamento con mezzi di trasporto.

Comunicazione e psicologia
Secondo la psicologia la comunicazione è il processo attraverso cui il comportamento di un organismo costituisce uno stimolo per un altro organismo. Secondo il modello teorico di Shannon e Weaver si assume l'esistenza di un'origine e di una destinazione del messaggio; questo viene codificato in uscita dall'origine e inviato in un canale, posto tra origine e destinazione, e quindi viene decodificato all'entrata della destinazione. Il punto di partenza del modello è da attribuirsi principalmente al logico matematico Claude Shannon che negli anni Quaranta formula la teoria dell'informazione, proprio per aiutare l'industria telefonica a migliorare il servizio offerto, separando i segnali significativi dal rumore di fondo.
Secondo la teoria dell'informazione, un messaggio contiene tanta più informazione quanto più è composto da notizie inattese dal ricevente. Viceversa, quanto più un messaggio contiene notizie probabili e attese, tanto minore è la sua quantità d'informazione. Per esempio, un biglietto d'auguri natalizi contiene poca informazione anche se il messaggio è lunghissimo: in fondo, importa solo la firma di chi lo manda.
Al contrario, un telegramma che annunci un imprevista vincita alla lotteria contiene molta informazione, nonostante la brevità del messaggio.
La teoria dell'informazione fu estesamente applicata in Cibernetica, ed è tuttora utilizzata con successo in settori formalizzabili della conoscenza. Nonostante ciò, non può essere applicata alla comunicazione umana. Shannon lo aveva percepito con chiarezza, insistendo sul fatto che la sua era una teoria quantitativa e non qualitativa: non poteva cioè spiegare il contenuto di un messaggio, ma solo la sua forma.
Dal punto di vista Psicologico la cosa più importante è il significato che un messaggio riveste sia per chi lo manda sia per chi lo riceve.
Negli esseri umani ciò che conta non è la probabilità di una notizia, ma la valutazione soggettiva di quanto quella notizia sia interessante.
Dalla teoria dell'informazione discendono le applicazioni cibernetiche, cui si ispira il più popolare modello della comunicazione umana, quello proposto da Watzlawick, Helmick, Beavin e Jackson (Pragmatica della comunicazione umana, 1967), a sua volta ripreso in innumerevoli applicazioni cliniche. Osgood nel 1963 ha osservato che il modello della teoria dell'informazione, per avere un'utilità operativa in psicologia, è troppo generale e richiede ulteriori specificazioni; nell'individuo, infatti, coesistono origine e destinazione del messaggio; inoltre vanno considerati due processi di codificazione (e decodificazione) e due canali; il primo avviene tra un organismo e l'altro, il secondo all'interno dell'organismo che riceve il messaggio. Nell'analizzare le funzioni della comunicazione K. Bühler nel 1934 distingueva fra comunicazione espressiva o emotiva, conativa o appellativa, referenziale o rappresentativa. R. Jakobson nel 1958 a queste tre funzioni classiche ne aggiunge altre tre. Funzione poetica o ludica quando il messaggio è centrato su di sé, funzione segnalante quando il messaggio è centrato sul canale e mira ad accertare la regolarità della comunicazione e funzione metalinguistica quando il messaggio è centrato sul codice.
La psicologia ha anche esaminato il ruolo della comunicazione per il singolo, i gruppi e le istituzioni sociali. Quindi il focus è stato spostato dalla trasmissione di informazioni, dai significati alla dimensione intrinseca attraverso la quale si esprime l'identità personale e il ruolo sociale di ogni individuo. Una delle espressioni più importanti è lo studio dei processi di acquisizione e di sviluppo delle competenze comunicative nel neonato e nel bambino.

La comunicazione fra medico e paziente

La comunicazione è essenziale per generare e conservare il benessere psicologico fra le persone. Nella relazione fra medico e paziente il circuito si amplia perché il benessere psicologico e quello fisico interagiscono in modo strettissimo. Ogni passaggio comunicativo modifica il contenuto del messaggio trasmesso. Lo si vede nella comunicazione quotidiana che amplifica o riduce il contenuto delle notizie spesso alterandone i significati. Nel caso specifico del rapporto di agenzia fra medico e paziente si percepisce immediatamente che la difficoltà comunicativa si traduce inevitabilmente in errori nell'attuazione di pratiche sanitarie o di schemi terapeutici. Molto spesso si verifica che paziente e familiari facciano riferimento a diversi modelli di diagnosi e gestione della cura oppure se il riferimento e comune, può anche non essere riconosciuto. Un esempio è rappresentato dalle situazioni nelle quali il paziente vorrebbe interrompere la chemioterapia mentre i familiari insistono perché prosegua ancora nella terapia. Da una parte il paziente non sopporta più fisicamente e psicologicamente la cura e in qualche modo ne ha percepito l'inutilità se l'obiettivo è la guarigione. Dall'altra il familiare deve far tacere il proprio senso di colpa di non avere tentato tutto il possibile. Questa divaricazione di opinioni si traduce in un reciproco sospetto sulle azioni ed i comportamenti finalizzati alla terapia. Il paziente teme di essere "obbligato" ad assumere farmaci non assolutamente necessari o con forti effetti collaterali. I familiari possono avere la tendenza a sovrastimare i sintomi per aumentare la quantità di farmaci somministrati partendo dall'errore di ragionamento cognitivo che ad un maggior numero di farmaci possa corrispondere una maggior probabilità di guarigione. Oltre all'aspetto terapeutico emerge anche la divergenza nell'approccio alla diagnostica. Non è raro vedere pazienti esausti dalla malattia essere quasi trascinati a visite e consulenze assolutamente non necessarie. Nessuna delle due parti ammette l'inutilità pratica di tutta quella fatica, ma viene giustificata per non far dispiacere all'altra parte. La comunicazione da parte del personale medico non è in grado di evitare queste situazioni ma può essere di aiuto nel limitarle.

Il rapporto di agenzia fra medico e paziente
L’assistenza medica primaria riveste un ruolo strategico nel ristabilimento della salute, un bene che il consumatore ritiene, per ovvie ragioni, irrinunciabile e per il quale la disponibilità a pagare non è correlata all’effettiva efficacia delle cure. Il paziente, tuttavia, non è in grado da solo di far fronte al bisogno di salute; la complessità della relazione fra prestazioni sanitarie e salute rende necessario l’intervento di un intermediario, il medico che interpreta i sintomi del paziente e li trasforma dapprima in diagnosi e poi in cura.
L'atteggiamento tradizionale verso il medico è simile a quello verso lo stregone o lo sciamano: per prima cosa occorre credere nei suoi poteri, ed in secondo luogo può essere pericoloso non credervi. In questo modo, si attua una specie di dipendenza dal medico e il paziente segue pedissequamente tutte le indicazioni che vengono fornite. L’autorità del medico, la diagnosi e le prescrizioni non vengono mai messe in dubbio: occorre avere fiducia e seguire in modo quasi religioso le indicazioni terapeutiche.
Questo rapporto fiduciario si è tuttavia incrinato; l’informazione di carattere medico sanitario è notevolmente aumentata: in Italia come altrove sono comparse una miriade di trasmissioni televisive e di riviste che hanno come tema principale la salute, aumentando la conoscenza medica di base della popolazione. Oggi esistono pazienti che, a torto o a ragione, si ritengono più informati che in passato sul proprio stato di salute e che quindi fanno richieste precise al proprio medico per quanto riguarda sia il tipo di cura che eventualmente i tests diagnostici necessari per accertare il tipo di patologia. La letteratura economica ha studiato questo problema nei suoi diversi aspetti soprattutto per quanto riguarda la reazione del paziente di fronte ad un medico che prescrive un servizio di cui non si riesce a conoscere esattamente la qualità. Nascono cosi i modelli di concorrenza spaziale dove i medici competono per il paziente sulla base della qualità del servizio offerto formule di rimborso per il compenso spettante ai medici di medicina generale che cercano di incentivare tale attore ad un uso ottimo delle risorse. La letteratura di origine medica e psicologica si concentra invece di più sugli elementi del rapporto di agenzia sostenendo che di fronte a questi pazienti «informati» anche il ruolo e l’atteggiamento del medico di base deve cambiare ed adeguarsi ai tempi. Nasce così il modello di patient’s centered care che tanto fa discutere in letteratura. Secondo questo approccio, il paziente va messo al centro della relazione o attenzione; il medico deve cercare di interpretare non solo i sintomi, ma anche le aspettative e le paure del paziente e deve cercare la forma di cura migliore discutendo le varie alternative. Questo tipo di approccio non trova tutti unanimi, quello che certamente si può affermare è che la comunicazione, soprattutto quella non verbale, è spesso un elemento fondamentale per una cura costo-efficace.
La comunicazione sembra essere quindi l’elemento focale del rapporto di agenzia fra medico e paziente e su questo tema esiste una vasta letteratura a livello medico, ma molto poco per quanto riguarda gli impatti economici di una buona comunicazione.
Occorre infatti notare che, sebbene la tecnica medica abbia fatto passi da gigante, la componente umana del rapporto che si instaura fra medico e paziente resta sempre e comunque il primo e fondamentale passo verso il reintegro della salute. La comunicazione è fondamentale: il medico ha difficoltà a fare la diagnosi se il paziente non fornisce tutte le informazioni necessarie; se il paziente non si fida della diagnosi perché questa non viene comunicata in modo efficace, egli non seguirà la terapia in modo corretto e, nel migliore dei casi, prolungherà il tempo di guarigione.

La comunicazione di cattive notizie
Con questo termine nell'accezione più comune ci si riferisce alla comunicazione di gravi patologie e soprattutto di diagnosi di tumore. Però questa comunicazione è prevalentemente di competenza dell'oncologo o del chirurgo. La comunicazione di cattive notizie ha importanti ricadute sulla sfera emotiva del medico stesso che, in taluni casi, preferisce non rivelare al paziente tutta la verità perché è per lui stesso difficile da accettare. Tuttavia, queste omissioni da parte del medico sono percepite dal paziente e rischiano che quest’ultimo sovrastimi la gravità della malattia generando anche sfiducia nelle cure proposte e un maggior stress emotivo.
D’altra parte, gli studi più recenti sulla comunicazione fra medici e pazienti affetti da tumore dimostrano che solo il 14% di essi dà importanza primaria alla diagnosi; la maggior parte (52%) ritiene la prognosi molto più importante e per il 18% l’aspetto focale è invece rappresentato dalla cura proposta.
Una cattiva notizia è anche relativa ad una patologia non letale ma comunque cronica ed invalidante. La comunicazione di questi tipi di patologia non può essere lasciata solo agli specialisti perché spesso il MMG è in grado di formulare diagnosi precise. La comunicazione di cattive notizie è fondamentale affinché il paziente si predisponga a modificazioni di vita che la rendano più compatibile alla patologia di cui si soffre. L'aspetto economico è costituito dal fatto di rappresentare un punto forte di riferimento che indichi il percorso successivo degli accertamenti evitando una pletora di richieste ai più svariati specialisti rischiando di gravare pesantemente sulle spese dell'ASL. Spesso consultazioni non opportunamente indirizzate portano ad una dispersione del programma terapeutico con farmaci utilizzati per un certo periodo e poi abbandonati per la nuova prescrizione del nuovo specialista. Le confezioni di farmaci diversi si accumulano nei cassetti del paziente, spesso le confezioni non sono aperte oppure hanno un uso limitatissimo. A differenze delle monetine in lire rimaste nei nostri cassetti dopo l'introduzione dell'euro, ogni confezione ha costi spesso anche elevati per cui è facile trarne una indicazione di costo.

Assistenza domiciliare e cure palliative
Le Cure Palliative si caratterizzano per un approccio globale alla persona malata che va al di là dei soli bisogni fisici e abbraccia la sfera psico-sociale del paziente e della sua famiglia. Uno dei punti cardine è rappresentato dalla cura domiciliare. L'obiettivo è che il paziente possa passare l'ultimo periodo della sua vita all'interno delle pareti domestiche piuttosto che fra estranee e emotivamente fredde mura ospedaliere. Questo approccio comporta una organizzazione dell'assistenza che coinvolge in modo massiccio ed importante la famiglia del paziente che diventa un filtro importantissimo nella relazione medico-paziente.
La famiglia che si prende cura del paziente terminale si assume un onere che in Ospedale era distribuito fra diverse figure professionali con compiti integrati ma professionalmente diversi. In aggiunta in casa non ci sono turni , orari o ferie, ma si è presenti a tempo pieno. La graduale perdita di autonomia del paziente impone che altri si prendano il carico della gestione quotidiana; la persona ammalata da questi piccoli atti percepisce la gravità della propria situazione mentre chi subentra si trova in un ruolo inusuale. Altri elementi di difficoltà nella comunicazione sono rappresentati da tutte quelle figure di assistenza e cura che in Ospedale riescono ad essere maggiormente sincronizzate perché appartengono allo stesso Reparto Ospedaliero. A domicilio intervengono Il Medico di Medicina Generale, il Medico di Cure Palliative, eventuali consulenti, infermieri di Cure Palliative e anche infermieri dell'ADI. Il coordinamento di tutte queste figure è molto difficile per problemi oggettivi di comunicazione, ma è facilmente immaginabile come diventi assai complicata la gestione del paziente poiché le informazioni hanno una circolazione molto tortuosa.
Nell'assistenza domiciliare in cure palliative i costi della comunicazione si addensano principalmente nella compliance alla terapia e nella decodificazione dei sintomi.
Per quanto concerne la compliance non si tratta solamente di tenere presente la compliance del paziente, ma anche quella dei suoi familiari. Nella malattia terminale i sintomi sono molteplici e spesso non esiste un unico farmaco in grado di controllarli tutti, quindi è ancora più importante che la somministrazione dei farmaci rispetti il piano terapeutico. In altri termini la comunicazione del medico sulla terapia non dovrebbe permettere autosomministrazioni o eterosomministrazione del familiare leader a seconda delle convinzioni personali.
La seconda voce di costo è rappresentata dalla corretta decodificazione dei sintomi. E' esperienza comune negli operatori sanitari delle Cure Palliative quanto spesso avvenga che la comunicazione su di un sintomo così importante come il dolore sia molto differente fra paziente e familiari. L'infermiere o il medico chiedono ai familiare se il paziente abbia sofferto di dolore nelle 24 ore e la risposta è "moltissimo". Posta la stessa domanda al paziente la risposta è "niente". La decisione terapeutica del Medico diventa molto difficile in presenza di queste palesi discordanze con rischi terapeutici ed economici di sovra o sottodosaggio.

Gli effetti positivi di una buona comunicazione
Negli ultimi anni si è assistito ad un fiorire di contributi sugli effetti della buona comunicazione fra medico e paziente. La maggior parte degli studi ha ancora un approccio qualitativo al problema e si concentra sull’aspetto del miglioramento della qualità della vita dei pazienti più che sull’aspetto della riduzione dei costi. Le misure di qualità della vita utilizzate sono inoltre legate ad aspetti psicologici e non tanto ad un miglioramento delle aspettative di vita. Questo aspetto va sottolineato in quanto rappresenta un ostacolo importante nella quantificazione degli effetti positivi della buona comunicazione che, incidendo maggiormente sulla qualità della vita, sono di più difficile valutazione dal punto di vista clinico. Tali aspetti psicologici non vanno però sottovalutati in quanto, come già sottolineato nell’introduzione, possono avere un forte impatto sul costo del trattamento. La buona comunicazione non presenta particolari costi aggiuntivi, a parte l’investimento in formazione del medico. Il bisogno di comunicare ed informare i malati di tumore è ribadito in modo quasi unanime dalla letteratura specialistica. In Inghilterra un’indagine che ha interessato oltre 2000 malati di cancro dimostra che l’87% preferisce ricevere più informazione possibile, siano esse buone o cattive notizie. Il metodi devono variare a seconda del paziente in modo da tenere conto del livello di istruzione, del grado di cultura e di comprensione del problema. I medici dovrebbero avvalersi di strumenti quali la registrazione delle visite ai pazienti oppure un resoconto dettagliato di quanto discusso da includere nella loro cartella clinica. Tali metodi infatti sembrano ridurre lo stato d’ansia del paziente, anche se in questo caso l’evidenza empirica è discordante.

Come migliorare la comunicazione
La relazione medico-paziente richiede delle abilità comunicative che rientrano nell'ambito delle abilità sociali. Il termine stesso usato (skills) indica che non si tratta di un'abilità innata, ma che può essere appresa dopo un adeguato training formativo e che può essere perfezionata nella continua interazione fra teoria e pratica. Le abilità comunicative assumono un ruolo diverso da una semplice capacità di relazionarsi con il pazienti perché entrano a pieno titolo fra gli strumenti professionali del medico.
In taluni paesi, soprattutto quelli anglosassoni, si cerca di elaborare linee-guida da seguire per migliorare la comunicazione; tuttavia tale strada potrebbe non rivelarsi la più adatta. La comunicazione ha aspetti sia verbali che non verbali e soprattutto questi ultimi sono quelli che il paziente percepisce di più. L’elaborazione di linee guida può risolvere qualche problema, ma non sembra rappresentare lo strumento più efficace per affrontare la complessità della materia.
La comunicazione e uno strumento terapeutico nella gestione del paziente sia sul piano diagnostico che su quello terapeutico. Molti di loro avvertono l'esigenza di una formazione specifica che si aggiunga al bagaglio professionale di tipo più tecnico.
Un approccio esclusivamente biomedico risulta molto limitato ed insufficiente rispetto alla formulazione della diagnosi e alla compliance da parte del paziente.
Pertanto è opportuno passare ad una fase tecnico-pratica per modificare quegli atteggiamenti che innescano una relazione medico-paziente poco produttiva.
La comunicazione è parte integrante della pratica medica; ha aspetti tecnici che si possono imparare. L'uso di terminologia come "empatia" e "relazione" spesso viene interpretata come legata al possedere delle capacità personali di tipo quasi innato. Invece la psicologia ci aiuta a capire che l'innatismo non ha pressoché alcun legame con la comunicazione che invece viene prevalentemente appresa, imparata. Cade completamente la difesa della propria incapacità personale alla relazione e alla comunicazione come dovuta a doti non possedute. La comunicazione si impara perché segue delle regole scientifiche legate all'apprendimento.
La comunicazione del medico deve poter far entrare pienamente il paziente nel circuito della terapia secondo modalità maggiormente attente al paziente nella sua complessità psicofisica e sociale evitando la forza centrifuga che porta alla dispersione diagnostica e terapeutica ad alto costo e bassa efficacia. Una comunicazione erronea è in grado di proiettare il paziente fuori dai circuiti tradizionali di cura per proiettarlo in ambiti alternativi spesso densi di eccessi di aspettative e di delusioni.
La comunicazione si presenta come uno strumento a basso costo in grado di potenziare l'alleanza terapeutica che facilita il percorso di diagnosi e cura.
Non siamo ancora in grado di quantificare con precisione quali siano i costi di una comunicazione errata, ma certamente sappiamo sono notevoli e degni di grande attenzione.

 
Levaggi Rosella
(Professore di Economia Pubblica Dipartimento di Scienze Economiche Università degli Studi di Brescia)
 
Lamberto Aldo
(Psicologo, Centro di Algologia e Cure Palliative, A.O. Santa Croce e Carle, via M. Coppino 26, 12100  Cuneo, Italia.)

  04/03/2005