Università degli Studi di Milano

FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA

II a Scuola di Specializzazione di Anestesia e Rianimazione

Direttore: Prof. G.B. Anguissola

"LA STIMOLAZIONE MIDOLLARE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO NON MALIGNO"

Dott.ssa Anna Cardani

INTRODUZIONE

Il dolore è un processo complesso, il cui substrato anatomico e fisiologico non è ancora compreso fino in fondo.

L'utilizzo terapeutico dell'elettricità, fin dall'antichità, è stato applicato a cuore, muscoli, apparato visivo, apparato uditivo, sistema nervoso (18).

Nell'ambito del sistema nervoso, è stata sperimentata l'elettrostimolazione dei nervi periferici (28), delle aree subcorticali dell'encefalo (1) e del midollo spinale, per il controllo del dolore.

La stimolazione elettrica del midollo spinale è un metodo di neuromodulazione che mira a bloccare, o per lo meno a ridurre, la trasmissione e la percezione degli stimoli dolorosi provenienti dalla periferia; essa fu per la prima volta introdotta nella pratica clinica da Shealy (23) nel 1967, avendo come base neurofisiologica la “Teoria del cancello”, esposta 2 anni prima da Melzack e Wall (21), secondo cui, attraverso l'attivazione di fibre di grosso calibro (fibre A), è possibile sopprimere la trasmissione degli stimoli dolorosi.

Da allora, si è cercato di spiegare l'esatto meccanismo d'azione dello Stimolatore Midollare (SM) con varie teorie, ma, a tutt'oggi, nessuna di queste si è ancora dimostrata esaustiva.

Le interpretazioni più recenti identificano nella liberazione di GABA l'evento fondamentale in grado di spiegare l'efficacia dello SM (8, 18); senza dubbio, tuttavia, la sovrapposizione delle parestesie indotte sulle aree dolorose è un requisito indispensabile per il suo funzionamento (9, 14).

Secondo alcuni autori (17), inoltre, tramite il coinvolgimento dell'intero tratto spino-talamico, lo SM inibisce meccanismi centrali (ancora sconosciuti) piuttosto che interrompere la conduzione di stimoli lungo le fibre nervose; a riprova di questo, è stata dimostrata l'efficacia dello SM nel controllo del dolore associato ad una completa interruzione degli stimoli di origine periferica (25).

Nonostante il meccanismo d'azione non sia stato ancora identificato, questa procedura trova impiego, oltre che nel trattamento di disfunzioni motorie connesse a paralisi cerebrale, distonie, torcicollo, sclerosi multipla (29), anche in quello di diversi tipi di dolore cronico, fra i quali l'angina pectoris cronica intrattabile (13, 17), la neuropatia diabetica (26), la nevralgia post-erpetica (12).

Le principali indicazioni, ampiamente accettate, sono tuttavia:

• Failed Back Surgery Syndrome (FBSS): dolore cronico misto, con segni di radiculopatia, esito di ripetuti interventi chirurgici alla colonna vertebrale e risultante a volte in aracnoidite. Questa sindrome solitamente non è responsiva ai comuni trattamenti sia conservativi che invasivi; il dolore presenta componenti neuropatiche e nocicettive (5, 8, 9, 18, 22).

· Complex Regional Pain Syndrome I (CRPS I):precedentemente definita RSD (Reflex Sympathetic Distrophy); dolore o allodinia/iperalgesia indotti da un evento nocivo, non circoscritti al territorio di un singolo nervo periferico e non proporzionati all'entità dell'evento traumatico incidente. Il sintomo doloroso si accompagna ad edema, alterata irrorazione sanguigna della cute, anomalie sudomotorie (7, 17, 19).

· Vasculopatia periferica (6, 15).

· Radiculopatia (5, 7, 16).

Un iniziale eccessivo entusiasmo circa l'efficacia di questo strumento ha condotto, in un primo tempo, ad un suo utilizzo superficiale e “indiscriminato”, che ha avuto, come conseguenza, un'alta incidenza di insuccessi e quindi un diffuso scetticismo a riguardo (18). Per questo motivo, oggi, la selezione accurata dei pazienti è dai più considerata uno degli aspetti più delicati e importanti dell'intera procedura (18, 26) .

Lo SM è indicato nel trattamento del dolore neuropatico (o a prevalente componente neuropatica) cronico benigno, mono o bilaterale, preferibilmente senza componente assiale (7, 16, 26), non rispondente ai trattamenti convenzionali (farmaci, TENS, Blocchi nervosi periferici, blocchi del sistema simpatico, interventi chirurgici (18)).

E' stato anche sottolineato come i protocolli clinici debbano incoraggiare l'utilizzo dello SM in una fase più precoce, come alternativa alla simpatectomia definitiva e non come metodica estrema di trattamento (19).

Fattori che controindicano l'impianto dello SM sono: affezioni psichiatriche (disturbi della personalità, disordini psicologici maggiori, tossico- o farmacodipendenza (7)), disturbi della coagulazione (16), sindromi da immunodeficienza (12), presenza di altri dispositivi di stimolazione (12), obbiettivo di risarcimento (7, 18, 26).

E' quindi molto importante, per l'ottimizzazione del trattamento, che la selezione dei pazienti si incentri, oltre che sulla diagnosi e l'esame obbiettivo, anche sulla loro valutazione psicologica (5, 7, 22, 26) e che il trattamento a lungo termine preveda anche un follow-up da parte di uno psicologo specializzato in terapia del dolore.

Già nel 1981, Long sosteneva che i fattori psicologici costituiscono la principale ragione di insuccesso dello SM (20). Come sempre nella terapia del dolore cronico, le aspettative del paziente (e, a volte, quelle del medico) possono influenzare profondamente l'esito del trattamento; per questo, fin dall'inizio, deve essere chiaro al paziente e al medico che lo SM non cura la patologia responsabile del dolore, ma mira ad interferire con le anomalie di conduzione e di trasmissione dello stesso (29); l'obbiettivo non deve essere la completa risoluzione della sindrome dolorosa, bensì il raggiungimento di un livello di dolore sopportabile, la possibilità di svolgere le normali attività quotidiane e, se possibile, una riduzione/sospensione del supporto farmacologico.

Esistono 2 sistemi di stimolazione midollare:

· sistemi totalmente impiantabili (utilizzati nel 90% dei pazienti)

· sistemi a radio-frequenza.

I primi si distinguono dagli altri essenzialmente per la posizione della batteria: nei sistemi totalmente impiantabili, infatti, la batteria è posizionata in una tasca sottocutanea; nei sistemi a radio-frequenza, invece, la batteria è esterna al corpo.

Lo stimolatore midollare consta di più componenti:

· Elettrocatetere: viene posizionato nello spazio peridurale ed è fornito di un numero variabile di elettrodi (4-8), attraverso cui avviene la stimolazione elettrica del midollo spinale. Può essere inserito per via percutanea oppure può essere posizionato nello spazio peridurale mediante laminotomia.

· Estensione: estensione, lunga circa 50 cm, che viene collegata all'elettrocatetere e poi tunnellizzata nel sottocute della regione laterale del fianco. Permette di collegare l'elettrocatetere alla batteria. Ne esistono un tipo temporaneo (connesso alla batteria esterna, per il trial di stimolazione) e un tipo definitivo, connesso al generatore (o, nei sistemi a radio-frequenza, al ricevitore) impiantato nella tasca sottocutanea.

· Ricevitore/Antenna: fanno parte solo dei sistemi a radio-frequenza. Il ricevitore, di morfologia simile alle batterie impiantabili e connesso all'elettrocatetere dall'estensione, viene posizionato in una tasca sottocutanea; l'antenna, a sua volta collegata ad un trasmettitore esterno, viene “indossata” dal paziente sulla zona di cute sovrastante il ricevitore.

· Batteria: di dimensioni ridotte (6x5x1 cm), viene posizionata in una tasca sottocutanea, solitamente in fossa iliaca.

Per la regolazione dei parametri degli impulsi elettrici (frequenza, ampiezza, intensità), esiste un programmatore computerizzato, utilizzabile da medici, infermieri e tecnici specializzati, oppure un programmatore esterno, più semplice e in possesso di ogni singolo paziente.

Con questa analisi retrospettiva, abbiamo voluto descrivere la nostra esperienza, presso l'Upstate Medical University di Syracuse, NY, nell'impianto di stimolatori midollari per il trattamento del dolore cronico benigno.

MATERIALI E METODI

Selezione dei pazienti : previa autorizzazione dell'IRB (Institutional Review Board), è stata condotta un'analisi retrospettiva delle cartelle di pazienti consecutivi sottoposti, fra il 1992 e il 1998, a posizionamento di Stimolatore Midollare (SM) presso il centro di Terapia del Dolore della Upstate Medical University di Syracuse, NY.

Dei 69 stimolatori posizionati, 12 (17%) sono stati rimossi prima dello Stage 2, in quanto i pazienti non hanno riportato alcun beneficio durante il periodo di stimulation trial . I dati relativi a questi stimolatori non sono stati inseriti nell'analisi statistica.

Fra i 57 stimolatori considerati, 5 sono stati rimossi e reimpiantati, mentre 2 sono stati impiantati in pazienti già portatori di SM a copertura di altre aree dolorose. Presso il nostro centro, viene posta indicazione a SM in presenza di dolore cronico benigno intrattabile, non (o non più) rispondente a trattamenti convenzionali conservativi (farmaci, bio-feedback, fisioterapia, TENS,…) o meno invasivi (anestesia regionale endovenosa, blocchi epidurali, blocchi nervosi periferici, crioterapia,…) e non passibile di correzione chirurgica.

I pazienti sono sempre indirizzati al centro dai loro medici curanti o da specialisti in neurochirurgia, ortopedia, neurologia.

Prima che venga posta un'indicazione definitiva al posizionamento di SM, i nostri pazienti vengono generalmente valutati da uno psichiatra specializzato in terapia del dolore cronico; il fine dell'inquadramento psichiatrico iniziale è l'esclusione di condizioni psicopatologiche quali disturbi della personalità, depressione endogena, farmaco- o tossicodipendenza.

METODICA DI POSIZIONAMENTO

L'impianto di SM consta di diverse fasi :

1. Nella prima fase, chirurgica ( Stage 1 ), eseguita in sala operatoria in anestesia locale, avviene il posizionamento dell'elettrocatetere. L'operatore (anestesista), sotto guida fluoroscopica, posiziona nella parte posteriore dello spazio peridurale (al livello spinale corrispondente alla zona-bersaglio (3)), l'elettrocatetere; sulla scorta delle indicazioni fornite dal paziente, ne regola la esatta posizione e la selezione degli elettrodi, in modo che ci sia sovrapposizione delle parestesie indotte sulla distribuzione del dolore. Dopo il test di stimolazione intra-operatorio, l'operatore raccorda con l'elettrocatetere l'estensione temporanea, che viene tunnellizzata nella regione postero-laterale del fianco e collegata ad un generatore esterno.

2. Successivamente a questo intervento, svolto in regime di day-hospital, i pazienti vengono dimessi e avviene il periodo di monitoraggio ( stimulation trial ), della durata variabile da alcuni giorni ad alcune settimane (10), durante il quale viene testata la reale efficacia dello SM per il singolo paziente, durante la normale routine quotidiana.

3. Nei pazienti che abbiano risposto con successo alla stimolazione, si passa alla seconda fase chirurgica ( Stage 2 ), eseguita in anestesia locale o con paziente sedato, durante la quale viene sostituita l'estensione temporanea con quella permanente, che viene collegata al generatore di corrente, internalizzato in una tasca sottocutanea generalmente in fossa iliaca.

4. Sulla scorta delle indicazioni del paziente e dei dati forniti durante il trial, tramite un sistema computerizzato, vengono quindi impostati e individualizzati i parametri di stimolazione necessari per ottenere un buon controllo del dolore.

Per ridurre il rischio di malposizionamento dell'elettrocatetere, nelle 6-8 settimane successive all'intervento, i pazienti vengono istruiti sulla necessità di evitare piegamenti e torsioni del busto, stiramenti, sollevamento di carichi pesanti.

(IIa Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione - Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università degli Studi di Milano.)

Cardani Anna  07/03/2005