I criteri di non operabilità nel cancro polmonare sono legati:

A) alle caratteristiche istopatologiche dei diversi tipi di tumore, criterio oncologico (Verranno presi in considerazione: NSCLC, SCLC, il Tumore di Pancoast);

B) alla valutazione pneumologica preoperatoria, criterio funzionale.

A) Criteri oncologici :

1) NSCLC ( Non small cell lung cancer)Il trattamento primario per la cura del cancro polmonare NSCLC è la resezione chirurgica. La maggior parte dei pazienti con cancro polmonare(70-75%) sono inoperabili al momento della diagnosi, presentandosi in stadio III B e IV (Paradello 1992).

L’indicazione chirurgica è basata su criteri di resecabilità oncologica, legati ad un accurato staging, e su criteri di operabilità funzionale, intesa come capacità del paziente a tollerare la resezione chirurgica del parenchima polmonare. Alla diagnosi i pazienti con NSCLC, possono essere divisi in tre gruppi che riflettono l’estensione della malattia ed il tipo di trattamento. Il primo gruppo di pazienti ha tumori che sono chirurgicamente asportabili ( generalmente stadio I e II) (1). Questo è il gruppo con prognosi migliore.

I pazienti con malattia resecabile, che hanno controindicazioni mediche alla chirurgia, possono essere considerati per una terapia radiante curativa.Il secondo gruppo include pazienti con cancro polmonare avanzato sia localmente (T3-T4), o regionalmente (N2-N3). Questo gruppo è trattato con radioterapia, o più comunemente con radioterapia in associazione a chemioterapia.

Pazienti selezionati con T3 o N2 possono essere trattati chirurgicamente. Il terzo gruppo include pazienti con metastasi (M1) scoperte al momento della diagnosi. Questo gruppo può essere trattato con radioterapia o chemioterapia per il controllo dei sintomi.

Per comprendere i criteri di resecabilità oncologica è opportuno ricorrere alla classificazione del cancro polmonare sec. " The new international staging system, ISS 1986-97" (2):Tumore primario

T0: non evidenza di tumore primario.

T1: tumore < 3cm, circondato da tessuto polmonare o pleura integra, senza interessamento del bronco lobare alla broncoscopia.

T2: tumore > 3cm, o tumore di qualunque dimensione che invade la pleura viscerale, o è associato con polmonite o atelettasia che si estende fino all’ilo polmonare. Alla broncoscopia il tumore deve essere in un bronco lobare o ad almeno 2 cm dalla carena.

T3: tumore di qualunque dimensione con interessamento diretto della parete toracica (compreso il solco superiore), del diaframma, della pleura mediastinica, o del pericardio senza interessamento del cuore, dei grandi vasi, della trachea, dell’esofago o di un corpo vertebrale, o un tumore del bronco principale ad una distanza < di 2 cm dalla carena, senza interessamento della carena stessa.

T4: tumore di qualunque dimensione con invasione del mediastino, o interessante il cuore, i grandi vasi, la trachea, l’esofago, il corpo vertebrale o la carena, o la presenza di un versamento pleurico positivo per cellule neoplastiche.Interessamento linfonodale.

NO: non evidenza di metastasi linfonodali.

N1: metastasi ai linfonodi peribronchiali o ilari omolaterali, o entrambi.

N2: metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali o sottocarenali.

N3: metastasi ai linfonodi mediastinici controlaterali, ilari controlaterali, scaleni omo o controlaterali, ed ai linfonodi sopraclaveari.

Metastasi

MO: assenza di metastasi a distanza.

M1: presenza di metastasi a distanza con sede specificata.

Conformemente alla classificazione del cancro polmonare sec. " The new international staging system, ISS 1986-1997 (C.Mountain 1997) (3), i criteri oncologici di non resecabilità sono:

a) Stadio III B ( T1-3, N3, M0; T4, N0-3,M0): pazienti che hanno un interessamento extrapolmonare della malattia includendo : linfonodi mediastinici od ilari controlaterali; linfonodi ipsilaterali o controlaterali in sede sovraclaveare o scalena; estensivo interessamento linfonodale mediastinico senza metastasi a distanza; citologia positiva del liquido pleurico.

Questo gruppo rappresenta il 20% dei pazienti con NSCLC. Il goal terapeutico per questi pazienti è solo palliativo. Non esiste attualmente una terapia standardizzata. La loro sopravvivenza a 5 anni è del 5% con terapia multimodale.

b) Stadio IV ( T0-4, N0-3, M1): include pazienti con metastasi a distanza. Rappresenta il 27%dei casi con NSCLC. La terapia è solo palliativa. La sopravvivenza a 5 anni è dell’1%, ed il tempo medio di sopravvivenza è minore di un anno. Esistono, in casi selezionati, delle eccezioni a queste controindicazioni rappresentate da:

Neoplasie T3 : con infiltrazione parietale, o con interessamento del bronco principale.

Neoplasie T4 : con infiltrazione della carena tracheale, o dei grossi vasi, o dell’esofago( in letteratura sono citate solo casistiche molto limitate come quella del Memorial Sloan Kettering che consta di 7 resezioni esofagee per infiltrazione del tumore polmonare con sopravvivenza a 5 anni del 14% (1/7) (4). Neoplasie M1: con metastasi unica cerebrale o surrenale (5).

Nel caso di localizzazione cerebrale l’approccio terapeutico deve prevedere i seguenti comportamenti : in caso di localizzazione cerebrale individuata per prima e ricerca del tumore primitivo negativa, si pone indicazione alla resezione della metastasi come trattamento iniziale.

In caso di lesione ripetitiva comparsa nel follow up, in assenza di altre localizzazioni secondarie, la resezione della metastasi è il trattamento di scelta.

Nel caso in cui la lesione polmonare e quella cerebrale siano individuate simultaneamente e risultino entrambi resecabili, l’intervento neurochirurgico deve precedere la toracotomia. (Martini 1986). Sopravvivenza mediana 28 mesi dopo la craniotomia.

Tumore di Pancoast

Si tratta di tumori che originano dall’apice polmonare e che precocemente si estendono verso l’alto infiltrando strutture anatomicamente rilevanti ( vascolari, nervose, ossee) presenti nello stretto toracico superiore (6,7). Controindicazioni agli interventi di resezione (Darteville 1997) (6) sono rappresentati da:

presenza di N2;

infiltrazione massiva del corpo vertebrale;

presenza di metastasi a distanza;

presenza di sindrome della vena cava superiore.

Per i pazienti non resecabili la radioterapia è importante per la cura palliativa, ma raramente determina una sopravvivenza a lungo termine (6% a 5 anni).

2) SCLC (Small cell lung cancer). Lo SCLC rappresenta il 20-25% dei tumori polmonari. E’ classificato diversamente dal NSCLC. Tende a crescere rapidamente, con una rapida disseminazione metastatica. Si associa spesso con sindromi paraneoplastiche.Vengono classificati in:

limitato: - tumore primitivo contenuto nell’emitorace;linfonodi ilari ipsilaterali;

linfonodi sopraclaveari ipsi e controlaterali;

linfonodi mediastinici ipsi e controlaterali.

esteso: - metastasi nel polmone controlaterale;

metastasi a distanza (cervello,ossa, fegato o surrene);

versamento pleurico positivo.

La chirurgia è un’indicazione rara, ma negli ultimi anni, in sottogruppi con malattia molto limitata è stato riproposto con successo l’intervento chirurgico accanto alla terapia antineoplastica sistemica e per tale motivo ha riacquistato importanza la necessità di stadiazione anche con il sistema TNM. Nella quasi totalità dei pazienti il goal terapeutico è basato sulla radio e chemioterapia. La sopravvivenza media , in assenza di terapia, è di 3,1 mesi per la forma limitata e di 1,4 mesi per la forma estesa.

Per le forme limitate la risposta al trattamento è del 50% con sopravvivenza mediana > 14 mesi.

Nelle forme estese la percentuale di risposta è del 10-20% con sopravvivenza mediana < di un anno.

In conclusione : la chirurgia resettiva nel paziente con microcitoma è sempre controindicata tranne nei casi con malattia limitata in stadio T1-2 N0M0 (tumori periferici di dimensioni inferiori ai 3 cm, senza evidenza alla broncoscopia di infiltrazione del bronco lobare). In questi pazienti l’associazione della terapia chirurgica a quella chemioterapia porta ad una sopravvivenza a 5 anni del 50%. B) Criteri funzionaliLa valutazione pneumologica preoperatoria nei pazienti con neoplasia polmonare è fondamentale per evidenziare quei fattori di rischio, correlati alle patologie cardio-polmonari spesso associate, la cui correzione consente di offrire l’opportunità di trattamento chirurgico, anche in condizioni di funzionalità respiratoria compromessa (8). La valutazione clinica trova il suo fondamento nella conoscenza dettagliata delle modificazioni della funzione polmonare in corso di anestesia, in particolare durante un intervento sul torace, e di tutti i fattori di rischio in grado di aumentare la morbilità e mortalità.

Fattori di rischio:

La broncopneumopatia cronica ostruttiva, che rappresenta una condizione clinica frequentemente associata al tumore polmonare.

Le malattie restrittive del polmone, sia di origine parenchimale, che della gabbia toracica, rappresentano un fattore di rischio di complicanze indotte sia mediante riduzione della FRC, sia per l’inefficiente meccanismo della tosse associato.La dispnea deve essere valutata sia in termini quantitativi (a riposo , dopo sforzo), sia in termini qualitativi (ortopnea, notturna), per definirne l’origine (cardiaca,polmonare,anemica). Il fumo di sigaretta aumenta il rischio indipendentemente dalla BPCO (rischio diminuisce se la sospensione è di almeno 8 settimane).

L’obesità è associata ad un’alterazione della meccanica toraco-polmonare, con riduzione della FRC.Lo stato di nutrizione influenza sul rischio di complicanze postoperatorie. Un paziente malnutrito (ipoalbuminemia, riduzione masse muscolari) è maggiormente esposto al rischio di infezioni polmonari.

La terapia neoadiuvante (Rt e chemioterapia) induce un’alterazione dei meccanismi metabolici – immunitari ed un danno parenchimale con aumento del rischio di complicanze.I criteri di operabilità (intesi come la capacità del paziente di sopportare le procedure inerenti all’intervento o ad esso strettamente connesse) sono legati alla presenza dei fattori di rischio sopracitati. Diversi test clinici sono utilizzati per determinare l’operabilità del paziente con cancro polmonare. Nessuno di questi test può escludere in modo assoluto un paziente dalla chirurgia, identifica però i casi con maggiore rischio di mortalità e morbilità.

Questi test includono: - Spirometria; DLCO (transfer del CO); Emogasanalisi; Test dinamici cardiaci; La misura del VO2max (test ancora in fase di studio);

Scintigrafia polmonare perfusionale.( questo studio viene attuato solo nei pazienti con un danno funzionale consistente, al fine di valutare la distribuzione topografica della funzione polmonare, split-function).

Controindicazioni agli interventi di resezione polmonare sono pazienti con:

FEV1< 1litro, o < 35% del valore ideale:

PCO2> 45 e PO2< 55;

DLCO< 55%.

Un corretto giudizio d’inoperabilità può essere formulato solo dopo un accurato staging oncologico della malattia paziente ed una completa valutazione funzionale, a tale proposito si deve ricordare una citazione di H. Shennib: " E’ ben noto che alcuni pazienti etichettati come ad alto rischio, hanno un ottimo decorso postoperatorio, mentre altri, apparentemente non a rischio, muoiono dopo l’intervento".Riassunto : i criteri di non-operabilità del carcinoma polmonare possono essere distinti in oncologici e funzionali. I primi si differenziano secondo le caratteristiche istopatologiche del tumore: tumore non a piccole cellule (NSCLC) e tumore a piccole cellule (SCLC). Per quanto riguarda il NSCLC, non sono resecabili i carcinomi negli stadi IIIB (T1-3N3M0;T4N0-3M0) e IV (T0-4N0-3M1). Considerando, invece, il SCLC, la terapia chirurgica è sempre controindicata, fatta eccezione per i casi i malattia limitata (T1-2N0M0).

I criteri funzionali si basano su un'accurata valutazione fisiopatologica respiratoria pre-operatoria del paziente. Pazienti con FEV1<1l o paCO2>45mmHg e paO2<55mmHg non sono quindi candidati alla resezione polmonare.

Bibliografia

• Martini N, Bains MS, Burt ME, et al.: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. Journal of Thoracic and cardiovascular Surgery 109(1): 120-129,1995.
• Goldstraw P. Report on the international Workshop on Intrathoracic staging. Lung Cancer1997; 18:107-111.
• Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997; 111: 1710-17.
• Naruke T, Goya T, et al . Extended radical operation for N2 left lung cancer through median sternotomy. Lung cancer 1988: 4(suppl): A 87.
• Martini N. Rationale for surgical tratment of brain metastasis in NSCLC. Ann Thorac Surg 1986;42: 357-359.
• Sundaresan N, BS Harris and N Martini. The Combined Neurosurgical – Thoracic Management of Superior Sulcus Tumors. J Clin Oncol. 1987; 5 (11): 1739-1745.Darteville PG, Macchiarini P. Optimal management of tumors in the superior sulcus. In : FrancoKL. Advanced therapy in thoracic surgery. BC Decker Inc. Hamilton, Ontario 1998.
• Zeiher BG, MW Peterson, et al. Predicting Postoperative Pulmonary Function in Patients Undergoing Lung Resection. Chest, 1995; 108(1): 68-72.

Riassunto : I criteri di non-operabilità del carcinoma polmonare possono essere distinti in oncologici e funzionali. I primi si differenziano secondo le caratteristiche istopatologiche del tumore: tumore non a piccole cellule (NSCLC) e tumore a piccole cellule (SCLC). Per quanto riguarda il NSCLC, non sono resecabili i carcinomi negli stadi IIIB (T1-3N3M0;T4N0-3M0) e IV (T0-4N0-3M1). Considerando, invece, il SCLC, la terapia chirurgica è sempre controindicata, fatta eccezione per i casi i malattia limitata (T1-2N0M0).

I criteri funzionali si basano su un'accurata valutazione fisiopatologica respiratoria pre-operatoria del paziente. Pazienti con FEV1<1l o paCO2>45mmHg e paO2<55mmHg non sono quindi candidati alla resezione polmonare.

OPERABILITY CRITERIA IN LUNG CANCER

Summary : Operability criteria for lung cancer can be divided in oncological and functional ones. Oncological criteria depend upon histopathological features of the tumour (non-small cell lung cancer – NSCLC and small celle lung cancer – SCLC). As far as NSCLC is concerned, stages IIIB (T1-3N3M0; T4N0-3M0) and IV (T0-4N0-3M1) are non resectable.As far as SCLC is concerned, only T1-2N0M0 tumours are amenable to surgery.

Functional criteria are based on pre-operative lung function tests: a FEV1 lower than1 liter; a paCO2 higher than 45 mmHg; and a paO2 lower than 55 mmHg have all negative prognostic implications.Parole chiave / Key wordsCarcinoma polmonare, criteri di operabilità, prove di funzione respiratoria / Lung cancer, criteria for operability, tests for respiratory function.

Parole chiave /Key words

carcinoma polmonare; operabilità; prove di funzione respiratoria / lung cancer, operability, tests for respiratory function.

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dott. Gianni Bragherio, U.O. Chirurgia Generale - P.O. "G.Fornaroli", Via al Donatore di Sangue, 50 - 20013 Magenta (Mi)

Bragherio Gianni (U.O. Chirurgia Generale - P.O."G.Fornaroli", Via al Donatore di Sangue,50 - 20013 Magenta (Mi))

Sarro Giuliano (U.O. Chirurgia Generale - P.O."G.Fornaroli", Via al Donatore di Sangue,50 - 20013 Magenta (Mi))

Serbelloni Micaela (U.O. Chirurgia Generale - P.O."G.Fornaroli", Via al Donatore di Sangue,50 - 20013 Magenta (Mi))

  08/04/2005