Introduzione

L’immunodepressione, determinata dalla chemioterapia sistemica, e le alterazioni tissutali locali, secondarie alla radioterapia della testa del collo, causano quasi costantemente alcuni effetti indesiderati odontostomatologici; l’entità delle quali può essere almeno parzialmente ridotta mediante una accurata programmazione terapeutica.

In particolare, al momento della pianificazione di una terapia antineoplastica è opportuno venga richiesta una consulenza odontoiatrica in modo da poter eseguire, per tempo, una bonifica dei foci infettivi orodentali che, riattivati, potrebbero divenire responsabili in futuro di infezioni di difficile controllo.

Un ruolo attivo della terapia odontoiatrica è inoltre auspicabile anche nel periodo successivo al trattamento antineoplastico allo scopo di perseguire finalità molteplici: eseguire una terapia sintomatica di supporto agli effetti collaterali; prevenire le patologie orodentali; eseguire interventi odontoiatrici non invasivi secondo necessità o, viceversa, nell’intervenire aggressivamente in caso di complicazioni suscettibili di peggioramento.

Radioterapia del distretto testa e collo

Il trattamento radioterapico della testa e del collo provoca effetti indesiderati e complicanze peculiari che consistono nella mucosite da radiazioni, nell’osteoradionecrosi, nella xerostomia, nelle infezioni della mucosa orale, nel trisma e nella disfagia; di seguito analizzeremo la sintomatologia e la terapia odontostomatologica di tali situazioni che alterano in modo consistente la qualità della vita del paziente.

Le linee guida del trattamento sono state sintetizzate nella tabella 1.

• La mucosite da radiazioni

Una dose di radiazioni superiore a 220 cGy alla settimana causa, quasi costantemente, a distanza di 10-15 giorni dall’inizio della radioterapia, la comparsa di una mucosite che tende a risoluzione spontanea nell’arco di 2-3 settimane dopo la fine del trattamento.

I segni sono costituiti da una diffusa atrofia mucosa con ulcerazioni superficiali; la mucosa eritematosa della lingua assume un tipico disegno lobulato; i sintomi consistono nella stomatodinia e nella disgeusia.

Per ottenere un effetto analgesico superficiale sulle mucose si utilizzano gli sciroppi a base di antistaminici (difenidramina; prometazina) che presentano un buon effetto anestetico; per ottenere una maggiore efficacia possono essere miscelati in parti ad agenti antiulcerosi (idrossido di magnesio e alluminio; sucralfato) che agiscono depositando una pellicola sulla lesione esercitando un "effetto coprente".

In alternativa si possono utilizzare collutori per sciacqui a base di FANS, come il ketoprofene, il flurbiprofene la benzidamina ed è anche disponibile l’acido acetilsalicilico per toccature

Queste preparazioni analgesiche sono preferibili all’utilizzazione di anestetici topici (disponibili anche in preparazioni specifiche ad uso stomatologico) che diffondendosi per contiguità possono anestetizzare la mucosa faringea causando un aumentato rischio di inalazione di alimenti; inoltre, se utilizzati su vaste superfici e frequentemente (in misura superiore alle 4-5 volte), possono essere deglutiti e, assorbiti per via enterica, causare effetti tossici sistemici.

Pr: Difenidramina (Difenidramina) o prometazina sciroppo (Allerfen)+ Sucralfato (Sucralfin) o idrossido di alluminio e magnesio sospensione (Maalox)

S: Miscelare le sospensioni in parti uguali per eseguire un unico sciacquo. Sciacquare per due minuti ogni due ore e/o prima di ogni pasto utilizzando la quantità corrispondente a un cucchiaino da tè (5ml); espettorare senza deglutire

Pr: Collutorio a base di flurbiprofene (Froben) o ketoprofene (Oki Sol, Zeppelin)

S: 2-3 sciacqui al giorno secondo necessità

Pr: Pasta dentale a base di benzocaina (Pinselina), lidocaina (Odontalg), procaina (Lenident), amilocaina (Dentinale), tetracaina (Donalg)

S: Applicare 2-3 volte al giorno limitatamente alle zone dolenti

La terapia delle vescicole ed erosioni può trovare giovamento con l’applicazione topica di steroidi topici utilizzando: prodotti ad uso specifico odontostomatologico (gengivari, collutori) per toccature o sciacqui; preparati in spray per il cavo faringeo che presentano il vantaggio di arrivare in zone difficilmente raggiungibili (faringe); pomate dermatologiche da applicare su lesioni isolate.

Per assicurare l’adesione, la permanenza e la penetrazione delle pomate dermatologiche si può utilizzare un sistema di applicazione a "sandwich" stendendo un primo strato di pomata e coprendolo con una pasta adesiva per protesi; in alternativa si possono mescolare assieme la pomata e la pasta adesiva posizionandole in un unico strato

Pr: Corticosteroidi gengivario, collutorio a base di flumetasone (Locorten stomatologico), desometasone (Cortiarscolloid), flucortolone (Cortifluoral)

S: Eseguire 2-3 sciacqui (o toccature) al giorno

Pr: Betametasone compresse effervescenti 1 gr (Bentelan R)

S: Sciogliere le compresse in un cucchiaio da minestra (15ml) di acqua ed esguire sciaqui prolungati per 2 minuti 2-3 volte al giorno. Espettorare senza deglutire

Pr:Beclometasone spray (Becotide nasale, Clenil forte)

S: 2 puff 2-3 volte al giorno

Pr: Pomata dermatologica a base di flucinonide (Topsyn), betametasone (Ecoval), clobetasolo (Clobesol)

S: Applicare sulla lesione 2-4 volte al giorno coprendo con uno strato di pomata adesiva per protesi

Alcuni consigli possono inoltre risultare utili per migliorare la qualità di vita di questi pazienti affetti dalla mucosite nel periodo immediatamente seguente la radioterapia:

• Evitare traumi di tipo meccanico sulle mucose (cibi duri), preferire diete semiliquide e tiepide, togliere le protesi mobili nella fase acuta
• Evitare tabacco, alcol e cibi speziati che risultano irritanti
• Eseguire una accurata igiene orale domiciliare con spazzolino morbido o addirittura una garza arrotolata sul dito e imbevuta di clorexidina nella fase acuta della mucosite
• La disfagia, la disgeusia e la stomatopirosi possono interferire con l’alimentazione e peggiorare lo stato di nutrizione e per questo motivo può essere utile prescrivere degli integratori alimentari ipercalorici.

Le infezioni della mucosa

La diminuzione del flusso salivare e la variazione della composizione della saliva facilitano la comparsa di infezioni opportunistiche da batteri, miceti e virus.

Un elevato numero di pazienti può presentare una candidosi orale di tipo pseudomembranoso, eritematoso o una cheilite angolare; l’aspetto clinico più tipico è rappresentato da una glossite eritematosa con atrofia delle papille filiformi del dorso della lingua.

Gli sciacqui con bicarbonato di sodio mantengono un ambiente orale alcalino che ostacola la replicazione della Candida Albicans; le sospensioni orali di antimicotici polienici sono utili nella terapia delle candidosi, mentre il ricorso a antimicotici imidazolici per via sistemica è infrequente.

La sovrainfezione batterica secondaria delle erosioni e ulcerazioni mucose può esser prevenuta mediante sciacqui con collutori antisettici.

Pr: Bicarbonato di sodio (o sale da tavola e bicarbonato di sodio in parti uguali)

S: Eseguire sciacqui ogni 2-4 ore secondo necessità, utilizzando 2 cucchiaini da tè diluiti in un bicchiere d’acqua tiepida.

Pr: Nistatina sospensione orale (Mycostatin) o amfotericina B (Fungilin)

S:Sciacquare con 1-2 cucchiaini da tè (5-10 ml) tenendo in bocca per 2 minuti 4-6 volte al giorno; espettorare senza deglutire

Pr: Clorexidina gluconato 0,20%

S: Sciacquare per 30 secondi 2-3 volte al dì ed espettorare senza deglutire

Xerostomia

Le ghiandole salivari comprese nel campo di irradiazione subiscono un danno tissutale che esita in infiammazione e fibrosi causando una variazione quantitativa (iposcialia) e qualitativa della saliva; poiché la componente acinosa sierosa è più sensibile alle radiazioni di quella mucosa, la saliva residua si presenta mucinosa, densa, appiccicosa. Il calo della produzione di saliva inizia circa una settimana dopo l’inizio della terapia radiante e persiste per parecchi mesi o anni in relazione alla gravità del danno; talvolta diviene irreversibile.

La disfagia, la disgeusia e la stomatopirosi, conseguenti alla xerostomia, rappresentano una sintomatologia fastidiosa che interferisce in misura consistente sulla qualità della vita di questi pazienti per la difficoltà ad inumidire e il cibo e lubrificare le mucose.

Un certo sollievo dalla sintomatologia può essere ottenuto consigliando il paziente di adottare alcune elementari abitudini di comportamento che hanno la finalità di mantenere umidificate e protette le mucose.

• Bere abbondantemente e frequentemente acqua a piccoli sorsi
• Lasciare sciogliere dei cubetti di ghiaccio in bocca
• Applicare sulle labbra secche pomate emollienti (a base di vaselina, glicerina o lanolina)
• Evitare l’utilizzazione sostanze che abbiano un effetto disidratante sulle mucose come collutori a base alcolica, alcolici, caffè, tè.
• Umidificare l’aria dell’ambiente in cui si vive con vaporizzatori
• Assumere una dieta semiliquida evitando cibi consistenti o secchi che risultino di difficile masticazione
• Preferire la somministrazione di farmaci con formulazioni liquide (sospensioni, gel, collutori)
  

Per assicurare l’umidificazione e la lubrificazione delle mucose orali si possono consigliare ai pazienti sostanze diverse:

• Sialagoghi aspecifici (caramelle a base di acido citrico e prive di mono-disaccaridi, gomme da masticare con dolcificanti come il sorbitolo e lo xilitolo)
• Sostituti salivari (saliva artificiale)
• Farmaci sialagoghi (pilocarpina)
  

L’effetto massimale della pilocarpina si manifesta dopo 4 settimane e il trattamento va sospeso, se non viene notato alcun miglioramento, entro 2-3 mesi.

Pr: Saliva artificiale spray (Idrum, Xerotin, Oral Balance)

S: Eseguire 1-2 spray al bisogno

Pr: Pilocarpina compresse 5 mg (Salagen)

S: 5 mg ogni 8 ore nella prima settimana; in caso di mancata risposta aumentare gradualmente sino a un massimo di 30 mg al giorno a partire dalla settimana successiva in caso di mancata risposta.

Osteoradionecrosi

Il rischio di radionecrosi aumenta quando viene superata la dose di 7000 cGy la quale è in grado di causare lesioni della vascolarizzazione e degli osteociti; il rischio è maggiore nella mandibola che nella mascella, perché la circolazione presenta un minore numero di anastomosi e vasi collaterali.

Nelle fasi precoci dell’osteoradionecrosi il sintomo può essere correlato al dente piuttosto che all’osso; il dolore può divenire costante e progressivo senza alcuna evidenza clinica o radiologica.

In un secondo momento si manifesta la deiscenza dei tessuti molli e la comparsa di sequestri ossei; la terapia è chirurgica e si basa sulla toilette chirurgica dell’osso e chiusura della ferita per prima intenzione con sutura.

La vitalità dei tessuti irradiati può risultare, comunque, alterata permanentemente anche a distanza di tempo (nella misura di anni) anche se non sono visibili lesioni specifiche sia all’esame obiettivo che a quello radiografico. Per questo motivo le infezioni odontogene e la malattia parodontale possono rappresentare dei foci infettivi in grado di sviluppare una osteomielite che ha la caratteristica di tendere diffondersi ed risultare refrattaria alla terapia.

Tale situazione condiziona l’atteggiamento terapeutico precedente e consecutivo alla radioterapia ed è consigliabile attenersi ad alcune indicazioni:

• Bonificare tutti i foci di infezione dentaria prima dell’irradiazione
• Non eseguire estrazioni nei 6 mesi successivi la radioterapia ed in caso di emergenza preferire il trattamento endodontico.
• In caso di complicanze infettive in atto adottare un trattamento aggressivo per evitare la diffusione della necrosi e dell’infezione a vaste zone (asportazione chirugica dei sequestri, ossigenoterapia in camera iperbarica, terapia topica con irrigazioni isotoniche e/o antibiotiche, terapia antibiotica sistemica con tetracicline o altri antibiotici individuati con l’esame culturale e l’antibiogramma).
  

Carie

Il paziente può lamentare una transitoria ipersensibilità propriocettiva o termica a livello dentario a seguito della radioterapia; sintomo che non necessita comunque di particolari terapie. Si registra, inoltre, un marcato aumento delle carie particolarmente nelle zone cervicali dei denti.

L’aumento della carie è giustificato da vari fattori: la riduzione del flusso salivare; il cambio della qualità della saliva e riduzione del Ph; la scarsa igiene orale dovuta al dolore per la mucosite; i mutamenti nella flora batterica orale conseguenti all’insieme dei fattori esposti.

Come è stato in epigrafe segnalato, le carie non devono esser sottovalutate poiché una parodontite periapicale può costituire il punto di partenza di infezioni e necrosi estese di un tessuto osseo poco vitale (osteoradionecrosi e osteomielite). Il paziente quindi deve essere motivato a: eseguire una corretta igiene orale domiciliare; a sottoporsi a controlli periodici per le visite di controllo, l’igiene orale professionale e terapie conservative.

Per la prevenzione della carie risultano utili i prodotti a base di fluoro e l’applicazione topica di fluoruro di sodio neutro allo 0,5% con placche preformate in materiale plastico morbido

Pr: Fluoruro di sodio 0,5% collutorio o gel

S: Eseguire 2-4 sciacqui al giorno o applicare il gel sui denti 5 minuti al giorno mediante doccia preformata. Espettorare senza deglutire ed evitare di sciacquare o mangiare nei 30 minuti successivi al trattamento

Disfagia, trisma e disgeusia.

La disgeusia è causata dalla alterazione della composizione della saliva; è in genere reversibile in 3-4 mesi ma può divenire permanente; parziale sollievo può fornire la somministrazione di zinco in compresse nei casi in cui vi sia deficit di tale elemento.

L’irradiazione causa una alterazione della mobilità della muscolatura faringea (disfagia) e masticatoria (trisma) con limitazione dei movimenti funzionali.

Per il trattamento del trisma è consigliabile consegnare ai pazienti dei cunei di gomma per eseguire esercizi di mioterapia più volte al giorno (apertura forzata e prolungata) in modo da mantenere l’accesso alla cavità orale.

Tabella 1 - TRATTAMENTO ODONTOSTOMATOLOGICO DEL PAZIENTE IN RADIOTERAPIA

Trattamento prima di iniziare la radioterapia

• Al momento della pianificazione di una terapia radiante si dovrebbe programmare una consulenza odontoiatrica per eseguire la bonifica di foci odontogeni la cui attivazione in futuro potrebbe causare infezioni e necrosi estese.
• Idealmente i pazienti dovrebbero essere trattati in modo accurato in modo da non richiedere terapie odontoiatriche contraddistinte da invasività e trauma chirurgico nei 5 anni successivi.
• Nell’adulto vanno trattati i denti recuperabili , estratti gli elementi a prognosi incerta (patologie cariose, endodontiche o parodontali), eliminati i fattori irritativi locali (protesi mal adattate, bordi taglienti, pericoronariti).
• Nel bambino devono essere estratti i denti mobili e opercolizzati i denti in fase di eruzione che potrebbero imprigionare cibo e infettarsi.
• Deve essere eseguita l’igiene professionale, motivata e rafforzata l’igiene orale domiciliare.
• Il paziente va avvertito degli effetti collaterali della radioterapia e istruito secondo un protocollo individualizzato di prevenzione e cura.
• Si eseguono impronte delle arcate dentali per preparare una placca in materiale plastico morbido che consenta in seguito la fluoroprofilassi topica.
• La prescrizione di un colluttorio a base di pilocarpina prima e durante la radioterapia può esercitare un effetto protettivo su alcuni effetti indesiderati (xerostomia, mucosite).
• Si ritiene che in genere debbano passare 14-21 giorni tra l’estrazione del dente e l’inizio della radioterapia. Dopo l’estrazione la ferita va sbrigliata (eventualmente eseguendo un’alveolectomia) per affrontare i margini della ferita e ridurre le dimensioni del coagulo sanguigno in modo da evitare che le radiazioni possono colliquarlo e creare delle cavità settiche nella zona di intervento.
• In alcuni casi, comunque, le indicazioni alla terapia radiante non consentano un tempo di attesa sufficientemente lungo da permettere l’esecuzione di un piano completo di bonifica odontoiatraica completa. In questa eventualità, poiché gli effetti collaterali non compaiono nelle prime due settimane, si possono eseguire al cure terapie conservative e profilattiche caratterizzata da scarsa invasività (con l’esclusione della chirurgia) anche nei primi giorni simultanei all’inizio del trattamento radiante.
   
  Trattamento dopo radioterapia
• I pazienti devono essere motivati ad una corretta e meticolosa igiene orale e fluorprofilassi topica (fluoruro di sodio 0,5% in placche per 5 minuti al giorno)
• Va consigliato l'uso di sostituti salivari o di sialagoghi (pilocarpina)
• Si devono evitare i traumi chimici, termici, meccanici che possono peggiore la mucosite
• I pazienti non dovrebbero usare le protesi nei primi 6 mesi successivi al trattamento per il pericolo che lievi traumi delle mucose possono causare ulcerazioni e diffusione di infezione all’osso.
• In caso di infezione dentaria nei 6 mesi successivi la radioterapia si deve preferire il trattamento endodontico che è gravato da una minor incidenza di complicanze.
• Nel caso sia necessaria l’estrazione è opportuno prescrivere un trattamento antibiotico a dosi piene per 7-10 giorni, ridurre il trauma chirurgico ed eseguire la chiusura per prima intenzione della ferita con sutura.
   

Chemioterapia 

Gli effetti sistemici degli antiblastici sono rappresentati da perdita di peso, astenia, perdita dei capelli, nevralgie, tossicità midollare con mielosoppressione (anemia, leucopenia, trombocitopenia).

La chemioterapia, oltre agli effetti sistemici, può comportare anche complicanze a carico della mucosa orale il cui trattamento è stato sintetizzato nella tabella 2.

Mucosite

Le mucositi sono reazioni tossiche caratterizzate da atrofia, formazione di pseudomembrane e ulcerazioni; compaiono dopo alcuni giorni dall’inizio del trattamento, sono di breve durata e regrediscono dopo 2-3 settimane. Le genesi delle ulcerazioni orali è diversa in base al periodo di comparsa: le ulcerazioni orali che compaiono a distanza di 5-7 giorni dal trattamento chemioterapico sono dovute all’azione tossica dei farmaci; quelle che compaiono dopo 15 giorni sono secondarie alla mielosoppressione.

In presenza di mucosite si prescrive una terapia palliativa topica a base di clorexidina, antidolorifici e steroidi topici in analogia alle indicazioni riportate nella terapia odontostomatologica nei pazienti sottoposti a radioterapia della testa e del collo. Per diminuire il rischio di stomatiti derivanti da traumi e infezioni secondarie della mucosa è consigliabile ridurre qualsiasi trauma mucoso che potrebbe fungere da porta di ingresso di infezioni difficilmente controllabili: rafforzare l’igiene orale quotidiana; disinfettare le protesi e non indossarle di notte, rimuoverle in caso di ulcerazioni della mucosa e riutilizzarle dopo la guarigione.

L’igiene orale in presenza di mucosite va effettuata con uno spazzolino morbido o con garza arrotolata sulle dita e imbevuta di acqua tiepida e clorexidina.

Mielodepressione

Le manifestazioni orali secondarie alla mielodepressione possono essere rappresentate da molteplici segni: la gengivorragia secondaria alla trombocitopenia; le infezioni opportunistiche (candidosi orale, infezioni da herpes simplex e zoster, sovrainfezioni batteriche) secondarie alla leucopenia; la riacutizzazione e la diffusione di processi infettivi odontogeni presistenti e silenti.

Quando si eseguono interventi di chirurgia orale in presenza di mielosoppressione esiste un consistente rischio postoperatorio di emorragia e infezione che è correlato ai valori ematologici.

Il rischio di emorragia è consistente in presenza di trombocitopenia con conta piastrinica inferiore a 50.000/mmcubo; in tale situazione è necessario ridurre il trauma operatorio ed eseguire una buona emostasi locale mediante: una accurata tecnica chirurgica (incisione, scollamento, sutura); applicazione di ghiaccio e compressione; utilizzazione di farmaci topici emostatici o antiemorragici. L’indicazione alla trasfusione di piastrine è eccezionale e può essere indicata per interventi con alto rischio di emorragia non controllabile con misure topiche e in presenza di tromocitopenia grave (>20.000/mm3).

In presenza di leucopenia con conta dei granulociti neutrofili superiori a 500-1000/mm cubo 3 si deve considerare la presenza di un elevato rischio di infezione postoperatorie a seguito di chirurgia orale; l’utilizzazione di una profilassi e copertura antibiotica preoperatoria di routine è razionale ma priva di evidenza scientifica, deve essere valutata nel singolo caso. Nei pazienti con valori della conta dei granulociti neutrofili inferiori a 500/mm cubo la profilassi e la copertura antibiotica sono necessarie anche per traumi di lieve entità.

Si utilizzano gli schemi posologici indicati per la profilassi dell’endocardite batterica che prevedono una unica somministrazione di antibiotico 1 ora prima dell’intervento (3 grammi di amoxicillina). Una terapia antibiotica prolungata (5-7 giorni) è indicata in caso di chirurgia contaminata o interventi estesi con ritardo di guarigione per seconda intenzione; mentre la comparsa di una infezione postoperatoria deve esser trattata in modo aggressivo per prevenirne la diffusione.

Tabella 2 - TRATTAMENTO ODONTOSTOMATOLOGICO DEL PAZIENTE IN CHEMIOTERAPIA

Trattamento prima di iniziare la chemioterapia

• Programmare una consulenza odontoiatrica
• Bonificare le zone a rischio o con infezioni attive per evitare che compaiano complicanze durante la chemioterapia
• Gli interventi chirurgici vanno eseguiti almeno 3 giorni prima della chemioterapia.
• Motivare all’igiene orale e controlli periodici
   
  

Trattamento durante la chemioterapia

• Eseguire la terapia palliativa della sintomatologia orale (mucosite, ulcerazioni) con analgesici e antisettici
• Richiedere sempre la consulenza dell’oncologo e gli esami ematochimici (emocromo) prima di eseguire interventi invasivi
• Rimandare interventi invasivi non necessari o di elezione preferendo la terapia farmacologica palliativa (analgesici, antibiotici, collutori).
• Prescrivere una profilassi e una copertura antibiotica per interventi chirurgici in presenza di una conta leucocitaria >500 /mm cubo
• Trattare aggressivamente le infezioni dentali eseguendo un prelievo per esame culturale ed iniziando una terapia antibiotica a largo spettro in attesa dell’antibiogramma (per la terapia mirata). 
   

Trattamento dopo la chemioterapia

• Controllare i pazienti sino alla scomparsa degli effetti collaterali della terapia (2-3 settimane).
• Programmare richiami periodici per controllo e igiene orale
• Programmare il trattamento di routine necessario
• Eseguire piani di trattamento semplici nei pazienti con patologia a prognosi incerta o sfavorevole.
   

Conclusioni

Gli schemi riportati hanno voluto esemplificare e riassumere le linee guida per il trattamento dei pazienti sottoposti a terapia antineoplastica.

Sono state indicate le posologie medie di farmaci consigliata in un adulto normopeso; va ricordato comunque che la prescrizione deve essere individualizzata dal dentista in base alle necessità e alle situazioni dei singoli pazienti.

Per concludere riportiamo un prospetto schematico delle istruzioni e causali da consegnare ai pazienti; essi contengono alcune delle indicazioni più frequentemente necessarie ed espresse in forma semplice, facilmente comprensibile ed applicabile. In quest’ottica vogliamo sottolineare quanto sia importante il compito dell’odontoiatra e la collaborazione con il personale medico non solo occasionalmente nella risoluzione delle emergenze odontoiatriche ma anche nella programmazione e nel corso della terapia per prevenire e trattare le possibile gravi complicanze odontostomatologiche correlate al trattamento antineoplastico.

Tabella 3- ISTRUZIONI PER PAZIENTI IN TERAPIA ANTINEOPLASTICA

Il seguente schema contiene le linee guida per il trattamento dei pazienti sottoposti a chemioterapia o radioterapia della testa e del collo.

La prescrizione deve essere individualizzata dal dentista in base alle necessità a situazioni dei singoli pazienti.

a) Sciacqui

Eseguire sciacqui con una soluzione tiepida, salina, basica per inumidire i tessuti e controllare l’acidità orale.

Pr: Bicarbonato di sodio (o sale da tavola e bicarbonato di sodio in parti uguali)

S: Eseguire sciacqui salini caldi ogni 2 ore con 2 cucchiaini da te (5ml) diluiti in un bicchiere d’acqua tiepida.

In presenza dolore orale che limiti l’alimentazione, eseguire sciacqui con i seguenti farmaci

Pr: Difenidramina (Difenidramina) sciroppo 150 ml + Sucralfato (Sucralfin) sospensione 200ml al 20%

S: Miscelare le sospensioni in parti uguali per eseguire un unico sciacquo. Sciacquare per due minuti ogni due ore e prima di ogni pasto utilizzando la quantità corrispondente a un cucchiaino da te (5ml); espettorare senza deglutire.

Per ridurre la sensazione di bocca secca può essere utile adottare uno dei seguenti accorgimenti lungo l’arco della giornata:

• Utilizzare gomme da masticare e caramelle senza zucchero (prferibilmente allo xilitolo efficace agente anticarie
• Bere frequentemente acqua fredda a piccoli sorsi o lasciare sciogliere dei cubetti di ghiaccio in bocca
• Utilizzare sostituti della saliva
• Applicare sulle labbra secche pomate emollienti a base di vaselina, glicerina o lanolina
• Evitare l’utilizzazione sostanze che seccano la bocca come collutori a base alcolica, alcolici, caffè, te.

Pr: Saliva artificiale (Xerotin, Oralbalance, Idrum)

S: 1-2 spray più volte al giorno, secondo necessità

Utilizzare sciacqui di antimicotici o gel orale in presenza di candidosi orale.

Pr: Nistatina (Mycostatin) o amfotericina B (Fungilin) sospensione orale

S: Sciacquare con 5-10 ml tenendo in bocca per 2 minuti 1-2 volte al giorno; deglutire

B) Cura dei denti e delle gengive

Spazzolare accuratamente i denti dopo ogni pasto evitando di ferire le gengive

Per l’igiene utilizzare uno spazzolino morbido; nel caso anche questa metodica risultasse troppo irritante utilizzare una garza di cotone arrotolata su un dito o un supporto rigido. Utilizzare un dentifricio blando, un impasto di acqua e bicarbonato o un collutorio a base di clorexidina.

Un idropulsore (tipo Water Pik) può aiutare la rimozione di detriti alimentari; servirsene a bassa pressione caricandolo con acqua e 2 cucchiaini da tè di bicarbonato di sodio diluito in un bicchiere d’acqua calda.

Nei casi in cui sia impossibile applicare le manovre igieniche meccaniche indicate eseguire sciacqui con collutori antisettici 2-3 volte al dì

Pr: Clorexidina gluconato 0,20% (Broxodin, Clorexidina, Odontoxina, Plack Out)

S: Sciacquare per 30 secondi 2-3 volte al dì ed espettorare senza deglutire

Applicare un gel di fluoro dopo l’igiene orale mediante un collutorio o con l’ausilio di una doccia in resina preparata su misura dal dentista

Pr: Fluoro 0,5% gel o collutorio

S: Eseguire sciacqui o applicare il gel sui denti 5 minuti al dì in una doccia preformata confermata dal dentista; non inghiottire ed evitare di sciacquare o mangiare nei 30 minuti successivi al trattamento

Seguire altre eventuali specifiche istruzioni fornite dal vostro dentista in particolare rimuovete la protesi mobile se sono presenti ulcere e chiedete un appuntamento di controllo. Ricordatevi di disinfettare le protesi.

Pr: Cloroderivati (Metodo Milton, Euclorina) o disinfettanti specifici per protesi

S: Spazzolare la protesi e lasciarla almeno 15 minuti al giorno nella soluzione disinfettante

C) Nutrizione

In presenza di stomatodinia alimentarsi con cibi liquidi o semiliquidi.

Utilizzare supplementi dietetici ipercalorici nel caso di limitazione dell’introito alimentare per assicurare una nutrizione e una idratazione adeguate al mantenimento dello salute generale.

D) Mantenimento

Programmare visite periodiche dal dentista per eseguire l’igiene orale professionale e il controllo della patologia cariosa, parodontale e delle mucose.

E) Altre misure di supporto

Umidificare l’aria dell’ambiente in cui vivete con un vaporizzatore o umidificatore per diminuire o alleviare la secchezza delle mucose.
 

Bibliografia

FICARRA G., Patologia Orale, Mc. Graw Hill ed., 1998
MONTAGNA F., Prevenzione delle infezioni in odontoiatria: epatiti e Aids, Promoass ed., Roma, 1997
SONIS S., FAZIO R., FANG L., Principles and practice of oral medicine, WB Sauders Company ed., Philadelphia, 1995
FABRIZIO MONTAGNA, La terapia odontostomatologica della xerostomia Quaderni di cure palliative, anno VII, n, 2, apr.-giu. 1999 

 (Docente a.c., Clinica Odontoiatrica dell'Università degli Studi di Padova.)

Montagna Fabrizio  08/04/2005