Il dolore è una esperienza sensoriale ed emotiva complessa associata o dipendente da un danno tissutale [1] che può essere quantificata solo indirettamente. Il dolore è il sintomo più comune nei pazienti neoplastici terminali con una prevalenza che raggiunge anche l' 80% [2-3].

Malgrado l'esperienza dolorosa sia tanto frequente e tanto penosa per il paziente e per coloro che gli sono accanto, è spesso trattata in maniera insufficiente e inadeguata; una casistica inglese dei primi anni ottanta [4] riferisce che oltre il 70% dei malati terminali con dolore non viene in alcun modo trattata. In questa breve rassegna analizzeremo gli strumenti che il clinico ha a disposizione per misurare il dolore e come questi possano essere utilizzati nel modo migliore nel paziente terminale.

Misurare il dolore : perchè ?

La misurazione del dolore è per l'algologo fondamentale. Nessuna terapia può e deve essere effettuata senza conoscere come il paziente percepisca il dolore che sta provando in quel momento in termini di intensità ed inabilità.
Misurare una sensazione, per definizione soggettiva, è stato ed è un problema complesso. Il dolore neoplastico è caratterizzato da un esordio subdolo, un decorso imprevedibile e da esacerbazioni acute [5]. Spesso, inoltre, coinvolge più sedi ed è determinato da differenti eziologie [6]. La componente psicologica, sempre importante (il dolore non è mai oggettivo ma sempre frutto della interazione fra la noxa ed il paziente), diviene in questi soggetti addirittura fondamentale.

Misurare il dolore : come ?

Il dolore non è un parametro oggettivo né oggettivabile. Ciò che il paziente sente ed esprime come dolore è infatti dipendente dalla interazione complessa fra stimolo lesivo, substrato anatomo fisiologico e vissuto psicologico. Classicamente al sintomo dolore vengono assegnate più dimensioni [7]. Oltre che alla dimensione puramente sensitiva è fondamentale porre l'attenzione, in specie nel caso del dolore cronico, anche alle componenti emotive, motivazionali, cognitive e comportamentali Se infatti nel trattamento del dolore acuto, come quello postoperatorio, può essere del tutto accettabile, per esempio, avere il paziente sedato e incapace di compiere le sue attività quotidiane, questo non può invece essere a nostro giudizio accettabile quando si tratti un paziente cronico. Assicurare la migliore qualità di vita possibile deve essere un obiettivo da perseguirsi sempre e comunque.

Valutazioni monodimensionali

In certe situazioni, come quando il dolore è veramente molto intenso o le condizioni del paziente sono tanto compromesse da impedire l' esecuzione di valutazioni più accurate, l'uso di scale di valutazione monodimensionali trova una giustificazione anche nel dolore cronico.

La scala di valutazione più semplice è il Verbal Rating Scale (VRS) [8]. Essa consiste di un certo numero di descrittori verbali dell'intensità del dolore provato dal paziente (ad esempio nessuno, leggero, moderato, grave) associati ad un numero. E' un metodo semplice, veloce e facilmente comprensibile dai pazienti [9].

La sua semplicità è d'altro canto il suo principale difetto. Essa è infatti di utilità modesta per valutare l'outcome delle terapie sul dolore moderato e leggero [10] e fornisce una valutazione solo rozzamente qualitativa della intensità. E' infatti difficile, se non impossibile, specificare le dimensioni di ciascun descrittore e la distanza fra ciascuno di essi.

Una variante della VRS sono le diverse Faces Pain Scales (FPS) utilizzate soprattutto nei bambini ma anche, e con profitto, nei pazienti adulti ed anziani [11]. Si tratta di un insieme di fotografie o disegni di visi esprimenti con la loro espressione differenti e crescenti intensità di dolore. Si tratta di uno strumento facilissimo da usare anche nei pazienti meno acculturati o collaboranti che condivide, ovviamente, gli stessi difetti del VRS. Più affidabile e precisa, ma talora più complessa da somministrare, e la Visual Analogue Scale (VAS). Essa consiste in una linea, lunga in genere dieci centimetri, alle cui estremità sono scritte le parole " nessun dolore " e " il peggiore dolore immaginabile " [12]. La misurazione viene effettuata chiedendo al paziente di indicare sulla scala l' intensità del dolore provato. Anche se il suo uso è alla apparenza semplice essa può causare in certi pazienti problemi di interpretazione [13] e non dà informazioni generalizzabili in senso assoluto. La sua utilità sta soprattutto quindi nella valutazione dell'efficacia del trattamento nello stesso paziente.

Molto semplice è infine la Numeric Rating Scale (NRS) che richiede al paziente di indicare con un numero (solitamente compreso fra 0 e 10) l'intensità del dolore percepita. I dati che essa fornisce sono tuttavia meno precisi di quelli ottenibili con la VAS [10].

Valutazioni pluridimensionali : scale di misurazioni multiple

Il VAS è per sua natura una scala unidimensionale tuttavia essa è stata utilizzata da diversi autori [10, 14] per valutare contemporaneamente anche la dimensione affettiva, comportamentale e reattiva. Il cosiddetto Brief Pain Inventory di Cleland e colleghi [14] è un esempio di queste scale di valutazione multidimensionali.

Nella compilazione, che non richiede in genere più di 5-10 minuti, viene richiesto ai pazienti di indicare sia l'intensità del dolore sia l'impatto che questo ha su sette funzioni quotidiane (attività generali, umore, capacità di camminare, di lavorare, di dormire, interazioni sociali, qualità di vita). I dati numerici della intensità e di ciascuna delle funzioni possono essere accoppiati per disegnare un grafico bidimensionale in cui è possibile valutare l'andamento temporale della relazione e come questa venga influenzata dalla terapia. Questa scala è di notevole importanza pratica [15]. L'opportunità di una terapia che causi infatti una riduzione della intensità del dolore ma che non diminuisca o, addirittura, aumenti il grado di inabilità deve essere attentamente valutata.

La Memorial Pain Assessment Card [16] classifica l'intensità del dolore, il sollievo dal dolore e l' umore con scale VAS aggiungendovi un gruppo di aggettivi che rispecchia l' intensità del dolore (moderato, forte, atroce, ecc.). La sua compilazione è semplice ed i risultati che fornisce operativamente buoni.

Questionari di valutazione

I questionari sono il mezzo più preciso che abbiamo a disposizione per valutare il dolore in maniera completa. La loro somministrazione richiede tuttavia in genere tempo e collaborazione attiva da parte del paziente [17]. Il McGill Pain Questionnarie (MPQ) consiste di 78 descrittori verbali del dolore suddivisi in tre classi maggiori e una minore ed in 20 sottoclassi [18]. Esso è stato concepito per valutare contemporaneamente le dimensioni sensoriali, affettive e valutative dell'esperienza dolore.

I pazienti vengono invitati a scegliere, per ciascun descrittore verbale, la parola che meglio esprime la loro sensazione. In base alla scelta effettuata viene assegnato un punteggio ( pain rating index ). Il MPQ è uno strumento potente per ottenere elementi di valutazione sia sulla qualità che sulla quantità del dolore [19]. Esso fornisce informazioni riproducibili [20] che ben si correlano con quelle ottenibili con strumenti psico-fisiologici più complessi [21].

La sua completezza è allo stesso tempo un pregio ed un grave difetto. La compilazione richiede infatti tempo e un livello di cultura ed attenzione non basso [19]. Esso, inoltre, è quantitativamente sbilanciato verso il versante sensoriale dell'esperienza dolore. E' utile ricordare che la somministrazione dovrebbe essere effettuata sempre nelle stesse condizioni potendo il punteggio variare a seconda che il paziente compili il questionario da solo o con l'aiuto dell'operatore [22].

Il Multidimensional Pain Inventory [23] è un questionario per molti versi simile al MPQ che si focalizza maggiormente sul versante cognitivo comportamentale del dolore. Esso contiene infatti domande volte a valutare come il dolore interferisca con le attività quotidiane e come vengano percepite dal paziente le reazioni degli altri. Altri questionari sono focalizzati sul versante psico sociologico e comportamentale. Fra questi ricordiamo il Sickness Impact Profile [24], il Human Activity Profile [25], l'Oswestry [26].

Il Multidimensional Pain Assessment Protocol (MPAP) è il più complesso e completo fra i questionari [17]. Esso, pur richiedendo anche 2 ore per la compilazione, esplora il fenomeno dolore in tutte le sue componenti in maniera approfondita ed è particolarmente utile per valutare gli aspetti sociali, cognitivi, mentali etc dell' esperienza dolore. La sua lunghezza e complessità richiedono tuttavia una attenta valutazione delle indicazioni.

Questionari comportamentali puri, come il Coping Strategies Questionnarie (CSQ) [27] o il Pain Beleif and Perceptions Inventory (PBPI) [28] sono molto utili per valutare l'atteggiamento del paziente verso la propria malattia e per orientare l' interpretazione dei dati ottenuti con le altre metodiche.

Misure comportamentali

Una misurazione oggettiva può essere ottenuta osservando i comportamenti del soggetto [19]. Valutare, sia direttamente che tramite diari autocompilati dal paziente, comportamenti semplici come ad es. le attività quotidiane, il profilo sonno-veglia, l'attività sessuale, l'alimentazione, la quantità di farmaci assunti, può fornire informazioni preziose sull'impatto del dolore cronico [29]. Anche l'annotazione delle espressioni facciali può essere di grande utilità [19]. Le misure comportamentali sono in certo senso le uniche misure oggettive a nostra disposizione.

Variabili fisiologiche

La misurazione delle variabili fisiologiche (pressione, frequenza cardiaca e respiratoria, sudorazione, temperatura cutanea, ecc. ) come espressioni dell'impatto del dolore è ovviamente gravata da numerosi equivoci. Essa è particolarmente utile nel bambino [30] o nel paziente particolarmente compromesso.

Conclusioni

Misurare il dolore si può e si deve. La misurazione del dolore cronico deve tuttavia essere volta a valutare questo complesso sintomo nella maniera più approfondita possibile. I comportamenti del paziente, la sua qualità di vita, il suo stato psicologico sono variabili importanti da tenere in considerazione. Trattare il paziente non l' intensità del dolore ( o meglio non solo ) è l' obiettivo da perseguire.

Bibliografia

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2. Bonica JJ, Ventafridda V, Twycross RG: Il dolore da cancro. Il Dolore, A. Delfino editore, Roma 1992, 458.
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11. Herr KA, Mobily PR, Kohout FJ, Wagennar D: Evaluation of the faces pain scales for use with the elderly. Clin J. Pain 1998; 14: 29-38.
12. Reading AE: A comparison of pain rating scales. J Psychosom Res 1980; 24: 119-124.
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28. Robinson ME, Myers CD, Sadler JL, Riley JL, et al. : Bias effects in three common self report pain assessment pain measures. Clinic J. Pain 1997; 13: 74-81.
29. Keefe FJ: Behavioral assessment and treatment of of chronic pain: current status and future directions. J. Consult Clin Psycol 1982; 50: 896-911.
30. Mc Grath PA: An assessment of children's pain: a review of behavioral, physiological and direct scaling techniques. Pain 1987; 31: 147-176.
    

Riassunto

Il dolore è una esperienza sensoriale ed emotiva complessa associata o dipendente da un danno tissutale [1] che può essere quantificata solo indirettamente. Il dolore è il sintomo più comune nei pazienti neoplastici terminali con una prevalenza che raggiunge anche l' 80% [2-3].
Malgrado l' esperienza dolorosa sia tanto frequente e tanto penosa per il paziente e per coloro che gli sono accanto, è spesso trattata in maniera insufficiente e inadeguata ; una casistica inglese dei primi anni ottanta [4] riferisce che oltre il 70% dei malati terminali con dolore non viene in alcun modo trattata.
In questa breve rassegna analizzeremo gli strumenti che il clinico ha a disposizione per misurare il dolore e come questi possano essere utilizzati nel modo migliore nel paziente terminale.

THE PAIN MEASUREMENT

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Dott. Francesco Marino, Via Volta 82, 20013 Magenta (Mi)

Sivera Luca (Ia Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione. Università degli Studio di Torino)

Marino Francesco (Servizio di Terapia del Dolore e Cure Palliative, Casa di Cura Beato Matteo, 27029 Vigevano (PV), Italia.)

Bucci Sabattini Barbara (I° Servizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica, A.O. "Maggiore della Carità", Novara, Italia.)

  08/04/2005