D.Beltrutti

Quando ci si trova dinnanzi ad un caso di dolore cronico refrattario ai trattamenti farmacologici ed alle comuni terapie conservative si può essere certi di un fatto: sarà sicuramente un caso complesso e di non facile soluzione. In questa evenienza l'individuazione di una terapia efficace non è certamente compito facile né ovvio. Spesso l'esperienza ci dice che si dovrà accettare l'idea di possibili insuccessi, di valutazioni erronee, di tentativi terapeutici vani e di effetti collaterali. In questi casi vale ancora di più il concetto “primum non nocere” che si traduce in interventi mini invasivi caratterizzati da un basso tasso di potenziale iatrogenicità.

   Quella esperienza personale che noi definiamo dolore, così come la sofferenza, inizia con una fase di acuzie, per diventare poi, in alcuni casi, persistente nel tempo; in un certo numero di casi il dolore si mantiene tale anche quando sia passato quel tempo ragionevole entro il quale avvengono di solito i processi riparativi.

   I Centri del Dolore sono quelle strutture sanitarie dove, proprio in sintonia con la concezione della multifattorialità dell’esperienza di dolore, si opera un approccio multimodale ed interdisciplinare, nel tentativo di cogliere appieno la poliedricità degli aspetti che caratterizzano questa esperienza. Si giunge così alla definizione ed alla condivisione di un progetto terapeutico antalgico individualizzato e personalizzato.

   Il trattamento proposto nasce così dal consenso espresso dal paziente su una diagnosi e su una via terapeutica considerata la migliore o quantomeno la più adatta, in quel particolare soggetto affetto in quel momento da quel particolare problema di dolore persistente. Normalmente si considerano Centri del Dolore di eccellenza quelli in cui sono disponibili tutte le opzioni antalgiche invasive, quelli nei quali sono disponibili attrezzature sofisticate e costose ma soprattutto la presenza di abilità specifiche da parte degli operatori al fine di aumentare le possibilità di miglioramento della qualità di vita dei pazienti.

   Oggi, a disposizione del paziente con dolore cronico e scarsamente rispondente alla terapia farmacologia, è vi la scelta tra tutta una serie di tecniche mini invasive di medicina del dolore. Si passa dalle classiche iniezioni peridurali alla radiofrequenza classica, a quella pulsata e dosata, dalla adesiolisi peridurale in epiduroscopia alle tecniche di stimolazione midollare, di neuromodulazione chimica per via intraspinale.

   Oggi le radiofrequenze ci consentono di realizzare interventi percutanei sul disco intervertebrale, sul Ganglio dorsale, sul simpatico, sulle faccette e su molte altri generatori algogeni. L'approccio multimodale comporta anche una attenta valutazione psicosociale. Questa valutazione serve per esplorare e determinare la presenza di caratteristiche sociali e psicologiche che possano funzionare come elementi di rinforzo positivo su cui lavorare.

   Allo stesso tempo permette di valutare quei casi in cui la presenza di fini secondari assicurativi, familiari, di lavoro, possano condurre ad un fallimento della proposta terapeutica od a conseguenze medico legali.

   Il settore terapeutico delle procedure interventistiche di medicina del dolore è ancora in parte pionieristico in quanto vi è un ritardo se non addirittura una carenza da parte delle società scientifiche a definire raccomandazioni o linee guida sull'utilizzo di tali tecniche mini invasive. A prova di queste difficoltà oggettive va segnalato anche il fatto che sia nel mondo universitario che in quello ospedaliero non è facile identificare sedi dove i giovani possano andare ad imparare queste metodiche terapeutiche.

   Allo stesso tempo il SSN non ha espresso una chiara politica su dove questi centri di eccellenza debbano sorgere, chi li debba dirigere, quali debbano essere le abilità ed i percorsi di formazione professionale di coloro che usano questi trattamenti invasivi di terapia antalgica. Trattandosi di tecniche interventistiche in cui il danno iatrogeno può sempre essere presente, grave ed in alcuni casi anche definitivo, sarebbe auspicabile che, a lato della definizione di quali debbano essere le caratteristiche dei pazienti da sottoporre a trattamenti antalgici invasivi, si giungesse anche a definire le caratteristiche formative e professionali degli operatori. La formazione poi dovrebbe essere in relazione ad uno specifico trattamento. Se uno specialista è bravo a posizionare uno stimolatore midollare non e’ detto che sia altrettanto bravo ad eseguire una procedura intradiscale cervicale.

   Il possedere una attrezzatura di RF, avere a disposizione l’uso di un epiduroscopio flessibile, di una sala operatoria, di una colonna di video laparo-chirurgia oppure avere già acquistato una pompa programmabile intratecale, non pare condizione sufficiente al loro uso quando l’atto chirurgico non sia stato preceduto e sostenuto da un chiaro percorso formativo.

La scelta del trattamento migliore

Oggi tutti siamo consci del valore in campo clinico dei RCT (Randomized Controlled Trias) e della loro utilità anche in medicina del dolore. Dall'analisi (meta analisi) di questi studi è possibile definire la cosiddetta EBM (Evidence Based Medicine); ciò porta al riconoscimento di una medicina basata sulle evidenze e non sulle curiosità ed aneddoti. In una sanità che utilizzi le EBM le migliori prove disponibili nella letteratura medica a seguito di una ricerca bibliografica estesa e meticolosa si dovranno poi integrare e fondersi con le esperienze del tutto particolari e specifiche di un clinico, di un esperto della materia.

   Questo viene definito come livello A1; esso è fonda su studi seri, ben impostati e ben realizzati, con una ricerca su larghi numeri di pazienti; poi si scende a A2, che è un livello lievemente meno rigido, ed al livello B quando il campione è ridotto e lo studio debole nel costrutto e nella realizzazione. Per gli studi anedottici il livello attribuito è C.

   Non è facile valutare la terapia antalgica invasiva alla luce di queste modalità di analisi. Alcune modalità utilizzate di routine nel corso di studi "seri" di farmacologia non sono possibili da utilizzare. Infatti non è etico fare un intervento chirurgico di tipo "placebo" cioè finto (shame). Se non è etico eseguire un intervento per ragioni unicamente di studio, non è possibile parimenti chiedere il consenso per un intervento che si esegue "per finta".  Anche gli studi di tipo "cross over" non sono possibili.

   Il dolore cronico è complesso ed anche il processo decisionale che ci gira intorno è complesso. A tutti farebbe comodo avere e/o studiare i pazienti sofferenti con le modalità con cui si studia l'efficacia del diuretico A e del diuretico B sul gruppo omogeneo di pazienti A e B. Al di là dei trattamenti disponibili a livello antalgico, molti fattori entrano in gioco a modulare la risposta terapeutica, basti citare la personalità del paziente, i suoi convincimenti profondi, la presenza di comportamenti da malato, di problemi emozionali, di secondi fini. Sicuramente i primi a desiderare una EBM nel settore del trattamento del dolore persistente e cronico sono gli operatori. Farebbe a noi decisamente comodo sapere ed essere certi che un particolare trattamento è in grado di risolvere un problema specifico, migliorare la qualità di vita ed abolire il dolore.

   Purtroppo come dicevamo queste certezze non sono ancora disponibili e chissà quanti anni ancora ci vorranno prima di avere linee guida chiare, precise e funzionanti. Pertanto il gap permane tra questa che è una carenza evidente nella letteratura medica, nelle determinazioni del ministero della sanità e le convinzioni personali di alcuni grandi esperti in materia. Differenze esistenti nelle modalità di esecuzione delle varie tecniche da parte dei vari autori e metodologie differenti di impostazione degli studi scientifici non consentono di effettuare meta analisi. Mc Quay bene dice quando ci ricorda che le EBM sono strumenti di lavoro e non regole ferree da prendere in alternativa ad un giudizio clinico.

Standard minimi e raccomandazioni

La costituzione di commissioni regionali sul dolore cronico è un fatto largamente positivo in quanto permetterà di mettere un poco di ordine in una materia complessa come quella del dolore cronico, materia cresciuta molto in questi ultimi anni e che ha bisogno di essere sistematizzata ed inserita in una rete territoriale. Sarà fondamentale che in queste commissioni entrino a farne parte i clinici del dolore, psicologi, infermieri, altri specialisti medici scelti tra quelli con maggiore esperienza e credibilità clinica nel settore. Una commissione fatta di soggetti scelti con la tecnica “inter nos”, come a volte ci tocca registrare, dove i componenti sono caratterizzati soprattutto dalle loro frequentazioni politiche, non potrà portare a nulla di buono.

   E' indubbio che i pazienti complessi, quelli che non possono essere trattati sufficientemente con le modalità classiche e conservative della farmacologia devono essere valutati con una modalità interdisciplinare ed integrata.  In tale modo sarà possibile completare i dati clinici classici per poi metterli a confronto con quelli psicologici, emozionali e sociali. In questa fase di valutazione si auspica che i sistemi utilizzati siano quelli comunemente accettai e validati nel mondo scientifico internazionale.

   I pazienti candidati a trattamenti antalgici invasivi sono spesso soggetti provati nel fisico e dello spirito. Essi devono potere ricevere, una volta che si trovino all’interno di un centro del Dolore, una spiegazione esauriente del loro stato clinico come appare alla luce della valutazione effettuata. Una volta informati dei trattamenti proposti essi dovranno esprimere un loro consenso valido.

   Come raccomandazioni, pare utile indicare che i pazienti provino gli effetti clinici degli interventi antalgici mini invasivi proposti anticipandone gli effetti mediante il ricorso a blocchi diagnostici con anestetici locali. Per quanto riguarda la esecuzione vera e propria degli interventi essi vanno sempre documentati dal punto di vista della imaging (fluoroscopia, contrastografia, .).

   Nella documentazione da trattenere e da fornire in copia al paziente vanno compresi la durata dell'intervento, un resoconto tecnico dettagliato sulla procedura utilizzata, sulle problematiche eventualmente insorte, sui risultati così come emersi alle visite di controllo.

   Per la RF e PRF ciò vuole dire che dovranno comparire sul registro operatorio le temperature raggiunte, la durata del trattamento, il voltaggio e l'impedenza; per la SCS invece si dovranno riportare, ad esempio, il voltaggio, ampiezza, frequenza, la durata dell’impulso, le modalità di stimolazione, tipo di elettrodo, ecc.

   E’ importante che i pazienti vengano rivisiti, dopo la procedura, in modo regolare e programmato; i Centri dovranno definire sistemi di valutazione, prendendoli tra quelli validati a livello internazionale, al fine di giungere a definire non solo l'effetto antalgico (riduzione della intensità misurata al VAS) ma l'outcome ultimo del trattamento.

   Tra gli standard minimi e le raccomandazioni in tema di Medicina del Dolore, non potevano mancare anche i riferimenti ai medici. Essi devono potere ricevere un training accurato, teorico (sia tecnico che tecnologico) che pratico. Ci pare, purtroppo, che né il Ministero della Salute né il mondo universitario si preoccupino molto del fatto che nel nostro paese siano operativi medici che si occupano di dolore con basi teoriche e pratiche assolutamente diverse tra loro. Oggi non è richiesta alcuna formazione specifica, ultraspecialistica, per quei medici che dedicano ad interventi mini invasivi per problemi di dolore. Basti ricordare che solo due (2) sono, oltre allo scrivente, gli italiani i quali hanno deciso di prendere una specializzazione degli USA in tecniche antalgiche interventistiche. SIMED ha raccolto da sola questa sfida e, senza correre dietro ai “santini” dell’ECM, si sta occupando della formazione seria e qualificata dei clinici del dolore. 

Le prossime tappe

Le tecniche antalgiche invasive rappresentano sempre più il trattamento di scelta per pazienti che soffrono di dolore refrattario ai trattamenti convenzionali. Oggi l'uso di queste tecniche è ancora alquanto limitato soprattutto a causa della formazione assolutamente scarsa dal punto di vista numerico degli operatori.

Pochi sono i centri del dolore in Italia i quali sono veramente in grado di eseguire tutte le principali procedure antalgiche mini invasive. Negli ultimi tempi il passaggio da tecniche neurolesive a tecniche di neuromodulazione, a tecniche mini invasive non neurodistruttive sembra avere allargato il range terapeutico nel trattamento del dolore cronico. Oggi leader internazionalmente riconosciuti nel dolore cronico ritengono che patologie quali il dolore cranio faciale, dolore cervicale cronico, dolore toracico a genesi spinale, dolore lombare, dolore discogeno, dolore del massiccio articolare posteriore della colonna, dolore pelvico e sacrale, CRPS, dolore viscerale, dolore originato nei nervi periferici, spasticità e dolore da cancro sono rispondenti a trattamenti invasivi.

   Le procedure antalgiche mini invasive, previa una attenta selezione dei pazienti incentrata su fattori somatici e psicologici, consentono la soluzione a svariati problemi di dolore cronico; esse possono essere eseguite in regime di Day Surgery; i risultati migliori si ottengono quando "paziente giusto" incontra l'esperto qualificato “giusto” che opera in una struttura adeguatamente attrezzata.

   Grande è la speranza che in un prossimo futuro scelte coraggiose ed altamente innovative operate dal Governo e dal Ministero alla Salute, come quella di istituire un Corso di specializzazione in Medicina del Dolore, realizzare i Centri del Dolore su base territoriale tenendo conto delle professionalità ivi presenti, porteranno sicuramente ad un beneficio valutabile non solo nell'offerta pubblica di salute ma sella soddisfazione dei pazienti e degli operatori.

  06/12/2006